इंटरनेशनल ऑर्गनाइजेशन से संयुक्त वक्तव्य
संयुक्त राष्ट्र और विश्व स्वास्थ्य संगठन ने हाल ही में एक संयुक्त बयान जारी किया है जिसमें दावा किया गया था कि दक्षिण सूडान में खसरा टीका अभियान के दौरान 15 बच्चों की मौत "मानव त्रुटि" के कारण हुई थी।
यह बकवास है। जारी किए गए तथ्यों के अनुसार, यह दुखद घटना उच्च स्थान पर लोगों द्वारा फैसले का परिणाम है, शॉट्स का प्रशासन करने वालों में ईमानदार मानवीय त्रुटि नहीं है।
दुर्घटना की जांच
कई कारणों से मेडिकल गलतियां होती हैं, और दुर्घटना जांचकर्ता आमतौर पर ईमानदार मानवीय त्रुटि, जानबूझकर लापरवाही, और सिस्टम त्रुटियों के बीच भेद करने के लिए बहुत सावधानी बरतते हैं। प्रत्येक प्रकार की असफलताओं के लिए जरूरी कारण अलग-अलग हैं, जिन्हें उनको हमारी प्रतिक्रियाओं में परिलक्षित करना चाहिए।
यह कहने के लिए कि एक मेडिकल दुर्घटना मानवीय त्रुटि का परिणाम है, यह कहना है कि विफलता क्षणिक पर्ची या खोपड़ी के प्रकार से उत्पन्न होती है, जिसमें हम सभी प्रवण होते हैं-जैसे कि दूध की बजाए हमारे सफ़ल कप कॉफी में नारंगी का रस डालना।
मानव त्रुटि संभवतः अपराधी है जब एक नर्स सुई डालने से पहले एक एंटीसेप्टिक पोंछे के साथ मरीज की बांह को छूने को भूल जाती है। वह बेहतर जानती है और सुई को त्वचा की बाधा के माध्यम से धकेलने के बाद भी सही महसूस कर सकती है, जो उसने बरामद की थी।
ईमानदार मानव त्रुटि आम है और वास्तव में अपरिहार्य है ऐसा हर दिन होता है, यहां तक कि सबसे अधिक प्रतिभाशाली स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों के बीच भी। अमेरिकी अस्पतालों में होने वाली लगभग 50 लाख से अधिक आबादी वाले रोके जाने वाली मौतों में हर साल ईमानदार मानव त्रुटि शामिल होती है
मानव त्रुटि मेडिकल में आम है आज
दमदार और थका हुआ, स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों को अपने हाथों को धोने या दवा के लेबल को दोबारा जांचना भूल जाते हैं, और आमतौर पर कोई ऐसा नजदीक नहीं होता है जो सही बात करने के लिए बहुत आवश्यक अनुस्मारक या कुहनी से मुहैया कराने के लिए सुसज्जित है। इसलिए, गलतियां की जाती हैं, और रोगियों को कभी-कभी नुकसान होता है
चिकित्सा दुर्घटना शायद ही कभी जानबूझकर लापरवाही से होती है। आपको डॉक्टर, नर्स या तकनीशियन ढूंढने के लिए कड़ी मेहनत की जाएगी, जो घटिया देखभाल प्रदान करके मरीजों को नुकसान पहुंचाने की योजना बना रहे हैं। अधिक सामान्यतः, स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली मानव त्रुटि के लिए मंच सेट करती है
उदाहरण के लिए, दी गई अस्पताल इकाई में चिकित्सा त्रुटियों और नर्स-टू-रोगी अनुपात के बीच एक सीधा संबंध है। अगर कोई अस्पताल एक यूनिट को बेहद कम करने का विकल्प चुनता है, तो एक व्यक्तिगत देखभाल करनेवाले की अपर्याप्तता के बारे में विस्तार से ध्यान देने की कमी को दोषी मानते हुए भ्रामक हो सकता है
मानव त्रुटि प्रणाली प्रणाली त्रुटि
पुनरावृत्ति को रोकने के लिए, स्वास्थ्य देखभाल संगठनों को चिकित्सा दुर्घटनाओं के मूल कारणों को खोजने और ठीक करना चाहिए। इसके लिए सच्चाई का सामना करने की इच्छा की आवश्यकता है, भले ही ऐसा करना असहज है। संयुक्त राष्ट्र और विश्व स्वास्थ्य संगठन द्वारा हाल में खसरे के टीकाकरण के बारे में संयुक्त बयान इस आश्वासन को प्रेरित नहीं करता कि ऐसी त्रासदी दोबारा नहीं होगी।
लॉस एंजिल्स टाइम्स में एक जून 2 की कहानी के अनुसार, दक्षिण सूडान की सरकार द्वारा की गई एक जांच के मुताबिक "सुइयों को गंदे, अलग-अलग बच्चों को इंजेक्षन करने के लिए बार-बार इस्तेमाल किया गया था, और टीकों को प्रशीतित नहीं किया गया था, अयोग्य कार्यकर्ताओं ने टीकाकरण का प्रबंध किया था।" दक्षिण सूडान में टीका संबंधी मौतों की जड़ें स्पष्ट रूप से प्रणाली के मुद्दों को दर्शाती हैं, ईमानदार मानव त्रुटि नहीं।
सही लोगों का खाता बनना
हमें सीखने के सदमे से विचलित होने की अनुमति नहीं दी जानी चाहिए कि गंदे सुइयों को बार-बार इस्तेमाल किया गया था; हमें इस बात पर ध्यान देना चाहिए कि यह किसके स्थान पर होने की इजाजत दे रहा है-विशेषकर तब क्योंकि कार्यक्रम की पहचान की जाने वाली समस्याओं के कुछ हफ्तों तक जारी रहे। और, हमें इस बात पर विचार करना चाहिए कि संयुक्त राष्ट्र और डब्ल्यूएचओ संयुक्त रूप से सिस्टम-स्तर के अपराधियों को संबोधित करने के बजाय ईमानदार मानवीय त्रुटि पर 15 बच्चों की मौत को दोषी ठहराएंगे।
इस लेख की सामग्री पहले द वर्जिनियन-पायलट में 2 जुलाई, 2017 को छपी थी
