एंटीडिपेसेंट, टॉक थेरेपी बीट प्लेसबो-सच में विफल?

" एंटीडिप्रेसेंट, टॉक थेरेपी प्लेसीबी को हरा करने में विफल रहता है "इसलिए एक रॉयटर्स न्यूज़ आइटम को सुर्खियों में लाया गया, जिसे अन्य नई सेवाओं द्वारा जल्दी से उठाया गया था, लगभग हमेशा शब्दशः यह संदेश इंटरनेट पर ट्विटर और ब्लॉग टिप्पणियों के माध्यम से फैल गया। सामान्य विचारधारा ने इस अध्ययन को उन दावों के प्रमाण के रूप में परिभाषित किया है जो एंटीडिपेंटेंट्स प्लेसबोस से बेहतर नहीं हैं। यदि दावे एंटीडिपेंटेंट्स के बारे में सही थे, तो यह मनोचिकित्सक बनाम प्लेसीबो के समान ही होगा, लेकिन कोई भी उस बिंदु को नहीं बनाना चाहता है। हम उस पर वापस आएँगे

समाचार आइटम जारी:

• न तो एंटीडिपेंटेंट्स और न ही "टॉक थेरेपी" अवसाद उपचार पर एक नयी नैदानिक ​​परीक्षण में निष्क्रिय प्लेसबो की गोलियां मात कर पा रहे थे – हालांकि संकेत थे कि प्रभाव लोगों के लिंग और जाति पर आधारित है, शोधकर्ताओं की रिपोर्ट
• 16 हफ्तों के बाद, तीन समूहों का प्रदर्शन कैसे हुआ, इसमें कोई अंतर नहीं था।
• एंटीडिपेस्टेंट रोगियों में, 31 प्रतिशत उपचार "प्रत्युत्तरकर्ता" थे (जिसका अर्थ है कि वे अवसाद के लक्षणों के एक मानक माप पर एक निश्चित अंक से नीचे गिर गए थे, या उनके स्कोर में कम से कम 50 प्रतिशत गिरावट आई थी।)
• वहीं बात-चिकित्सा समूह में लगभग 28 प्रतिशत रोगियों के बारे में सच था, और प्लेसीबो समूह में 24 प्रतिशत। तीन समूहों में मतभेद मौके के कारण होने की संभावना बहुत कम थे।
• "मैं परिणामों से हैरान था न्यूजर्क के गार्डन सिटी में एडेलफी यूनिवर्सिटी में उन्नत साइकोलॉजिकल स्टडीज के डीन के मुख्य शोधकर्ता जैक्स पी। बार्बर ने कहा, "वे उम्मीद नहीं कर रहे थे।"

संदेह के लिए तत्काल मैदान

• यह शोध एक बड़े साहित्य दिखा रहा है जो एंटिडेपेंटेंट्स को गोली प्लेसबो से बेहतर और एक छोटे से साहित्य दिखाते हैं जो एक नैदानिक ​​परीक्षण में प्रदान की गई एक गोली प्लेसबो के खिलाफ मापा जाता है।
• सहायक अभिव्यक्ति चिकित्सा, मनोवैज्ञानिक और मनोवैज्ञानिक उपचार के अल्पावधि संस्करण में, अवसाद के लिए अनुभवजन्य समर्थन की कमी है, विशेष रूप से अच्छी तरह से मान्य संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी की तुलना में। इसलिए, समाचार मद में लेबल "टॉक थेरेपी" बहुत व्यापक और गलत है।
• इस परीक्षण में एंटिडेपेंटेंट्स और गोरी प्लेसबो दोनों के प्रति प्रतिक्रिया की दर अन्य परीक्षणों की तुलना में कम है।
• यह परीक्षण सक्रिय उपचार के बीच अंतर का पता लगाने में बहुत छोटा है, भले ही वे मौजूद थे।

मूल लेख में जा रहे हैं

मुझे सबसे ज्यादा दिलचस्पी थी कि क्या यह मुकदमा इच्छित नमूना आकार प्राप्त करने में सफल हुआ, अगर परीक्षण का विश्लेषण "सोने के मानक" इरादों से इलाज के विश्लेषण के साथ किया गया था, जो उन सभी रोगियों को ध्यान में रखता है जो यादृच्छिक थे, और अगर पर्याप्त संख्या में रोगियों को पर्याप्त प्राप्त हुआ उपचार के संपर्क में

लेख 180 रोगियों के इच्छित नमूना आकार की भर्ती में कठिनाइयों को स्वीकार करता है। अखबारों में विज्ञापन सहित, 156 मरीजों की भर्ती के लिए कई अलग-अलग रणनीति अपनाई गईं। लेख में यह बताया जाता है कि प्रोत्साहनों की पेशकश किस प्रकार की गई थी, लेकिन ऐसी भर्ती योजनाओं के लिए रोगियों को आकर्षित करने और बनाए रखने के लिए वित्तीय प्रोत्साहनों की आवश्यकता होती है। पर्याप्त भुगतान में मरीजों को आकर्षित करने का नुकसान होता है, जो पैसे से प्रेरित होते हैं, उनके अवसाद में सुधार नहीं होता है। कई "पेशेवर शोध भागीदार" अपनी आय का अच्छा अनुपात क्लिनिकल परीक्षणों के लिए स्वयंसेवा करते हैं।

बीमा के साथ रोगियों के लिए, प्राथमिक चिकित्सा चिकित्सकों से पहले ही समुदाय में उपचार उपलब्ध है। अध्ययन में इस्तेमाल किए गए एंटीडप्रेसर्स पहले से ही सामान्य हो गए हैं, सस्ते संस्करण एक महीने में कुछ डॉलर के लिए उपलब्ध हैं। इसके अतिरिक्त, बीमा वाले मरीज़ों को एक नैदानिक ​​परीक्षण में दाखिला लेने के लिए बहुत कम प्रोत्साहन दिया जाता है जहां उन्हें अपना पसंदीदा उपचार नहीं मिला हो। ये विचार एक परीक्षण में महत्वपूर्ण हो जाते हैं जहां कोई अभिनव उपचार नहीं होता है: एक सस्ता, सामान्य एंटीडिपेसेंट बनाम एक पारंपरिक मनोवैज्ञानिक उपचार।

इसलिए, यह एक अनपेक्षित नमूना है जिसकी संभावना नैदानिक ​​सेटिंग्स में इलाज के लिए उदास मरीजों की प्रेरणा का अभाव है। नमूना वित्तीय लाभों के साथ क्लिनिकल परीक्षणों में दाखिला वाले फिलाडेल्फियाई लोगों की आय कम थी। लेकिन लेख, इलाज के बारे में रोगियों को शिक्षित करने, उनके पालन में वृद्धि, या अध्ययन में उन्हें बनाए रखने के लिए कोई विशेष कदम नहीं इंगित करता है। उस लापता घटक ने 40% ड्रॉआउट रेट में योगदान दिया हो। मेरे समूह ने पाया कि यह लगातार प्रयास करता है, संपर्कों की लचीला समय सारिणी जैसी विशेष आवासियां, और कम आय वाले शहरी अनुसंधान प्रतिभागियों को भर्ती और बनाए रखने के लिए प्रोत्साहन।

बहुत अधिक रोगियों द्वारा इलाज के लिए एक अपर्याप्त जोखिम प्राप्त करने के कारण यह अध्ययन दोषपूर्ण है। केवल 156 मरीजों में से 91 में अध्ययन पूरा किया। जांचकर्ताओं ने आखिरी अवलोकन बेचा फॉरवर्ड (LOBF) नामक एक सांख्यिकीय तकनीक का उपयोग करके छोड़ने वालों के लिए क्षतिपूर्ति करने का प्रयास किया। यह तकनीक मरीज़ के अंतिम परिणाम के रूप में मरीज से प्राप्त अंतिम परिणाम आंकड़ों को समझता है। LOBF एक नैदानिक ​​परीक्षण के परिणाम में समूह मतभेद के पक्षपाती अनुमान प्रदान करने के लिए जाना जाता है। यह मानता है कि ड्रॉपएप यादृच्छिक हैं और यह ध्यान दिलाता है कि क्या मरीज सुधार या बिगड़ रहे थे, जब वे बाहर निकल गए।

इस प्रकार, LOBF के उपयोग ने जांचकर्ताओं को सभी रोगियों के लिए डेटा प्राप्त करने की इजाजत दी, यहां तक ​​कि छोड़ने वालों के भी। सभी रोगियों को जो यादृच्छिक थे – जिसमें इंटेट टू ट्रीटमेंट एनालिसेज कहा जाता है – यह नैदानिक ​​परीक्षणों के लिए स्वर्ण मानक है। इस तरह के विश्लेषण का उत्तर देता है कि क्या होता है अगर रोगी किसी विशेष उपचार के लिए यादृच्छिक होते हैं यदि कई रोगियों को छोड़ दिया, यह एक प्रासंगिक परिणाम है। इसके अलावा, केवल उन मरीजों को विश्लेषण सीमित करना जो एक परीक्षण पूरा करते हैं, अब यादृच्छिकता के लाभों को सुरक्षित नहीं रखता है। ड्रॉपआउट यादृच्छिक नहीं हैं। इसलिए, सर्वोत्तम रणनीति इरादा-से-उपचार विश्लेषण पर भरोसा करना है, लेकिन इस परीक्षण में LOBF पर पूर्वाभ्यास पेश करने पर निर्भर है। फिर भी, "इलाज के रूप में" पर ध्यान देना भी महत्वपूर्ण है, जो रोगियों पर ध्यान केंद्रित करने का विश्लेषण करता है, जिन्हें वास्तव में योजना के अनुसार इलाज मिला। और यहां हम देखते हैं कि इन नंबरों को बहुत छोटा मिलता है।

बाधाएं उपचार के बीच किसी भी अंतर को ढूँढने के खिलाफ थी। अध्ययन के डिजाइन के लिए इस्तेमाल किए गए सांख्यिकीय शक्ति विश्लेषण के अनुसार, अगर जांचकर्ताओं ने उनके द्वारा निर्धारित नमूना आकार प्राप्त कर लिया होता है, तो साइकोडायमिक चिकित्सा या एंटीडिपेंटेंट्स और एक निष्क्रिय उपचार के बीच अंतर खोजने का 80% मौका होता है, जैसे कि प्रतीक्षा सूची नियंत्रण हालांकि, समस्या यह है कि एक नैदानिक ​​परीक्षण के संदर्भ में प्रशासित गोल प्लेसबो एक निष्क्रिय इलाज नहीं है, क्योंकि जांचकर्ताओं की नोट दोनों रोगियों और प्रदाताओं को अंधा कर दिया गया है, इसलिए वे नहीं जानते कि प्लेसबो होने वाले रोगियों को एंटिडिएंसेंट नहीं मिल रहा है मरीजों को सकारात्मक उम्मीदें और बहुत प्रोत्साहन और समर्थन दिया जाता है जो सुधार के लिए पर्याप्त हो सकता है

इसलिए, नमूना आकार निर्धारित करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली प्रारंभिक शक्ति गणना अवास्तविक थी क्योंकि उन्होंने मान लिया था कि तुलना एक निष्क्रिय उपचार के साथ थी। तीन समूहों में वितरित 180 का इरादा वाला नमूना आकार बहुत छोटा है। लेकिन हमें ध्यान रखना चाहिए कि जांचकर्ता 156 मरीजों की भर्ती में सफल हुए, मरीज या गोली प्लेसबो के रोगियों में 40% बूंदों और मनोचिकित्सा वाले 23% रोगियों के साथ, एक महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त करने की संभावना 50-50 से नीचे की है, खासकर अगर रोगियों पर कोई असर नहीं पड़ता है, तो वास्तव में इलाज के लिए पर्याप्त रूप से संपर्क किया गया है। जांचकर्ताओं को तीन समूहों में एक सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर खोजने की बहुत संभावना थी मुख्य अन्वेषक के परिणामों से आश्चर्यचकित क्यों था?

बड़े साहित्य में, एक नैदानिक ​​परीक्षण में एक गोली प्लेसबो बनाम एक एंटीडिप्रेसेंट प्राप्त करने के एक छोटे से प्रभाव का आकार (लगभग आर = .30) होता है संपूर्ण साहित्य में, मनोचिकित्सा और गोली प्लेसबो के बीच एक दर्जन से भी कम तुलना हैं, लेकिन प्लेसीबो पर मनोचिकित्सा का लाभ लगभग उसी तरह है जो एंटिडेपेंटेंट के लिए होता है। यह, ज़ाहिर है, एक औसत प्रभाव है, कुछ रोगियों के साथ बेहतर और दूसरों को बदतर।

इसका मतलब यह नहीं है कि एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक रोगियों के लिए एक चीनी गोली सुझाएगा, जो समान रूप से सकारात्मक प्रभाव पड़ेगा। दरअसल, समुदाय में अवसाद के लिए नियमित देखभाल की खराब गुणवत्ता को देखते हुए, प्राथमिक देखभाल चिकित्सक द्वारा दी गई एंटीडियोधेंटियों ने नैदानिक ​​परीक्षण के संदर्भ में दी गई गोली जगह के रूप में उदासीन मरीजों पर एक ही प्रभाव के बारे में बताया है, जहां समर्थन और सक्रिय नैदानिक ​​प्रबंधन और, महत्वपूर्ण, फॉलो-अप

पिम कुइजर्स ने बताया है कि आम तौर पर दो विश्वसनीय, संरचित मनोचिकित्सा के बीच सबसे बड़ा अंतर आर = .20 है इस तरह के एक छोटे से प्रभाव को पहचानने में सक्षम एक परीक्षण के मौके से इसे खोए बिना 1000 रोगियों की आवश्यकता होगी। यह बेकार और अव्यवहारिक होगा, जिसके कारण एनआईएच को एक महंगा, 6 साल के परीक्षण के लिए एडिडासेंटेंट्स और एक गोली प्लासीबो के लिए अल्पावधि मनोदैर्ध्य चिकित्सा की तुलना करने की आवश्यकता महसूस करने का सवाल है, जो कि हमें पहले से ही संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी के बारे में पता है और जब वहां एक नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण अंतर खोजने का थोड़ा मौका है
प्रेस विज्ञप्ति में दावा लिंग और जाति के आधार पर होने वाले परिणामों के कवरेज को मौके के कारण होने की संभावना है और निश्चित रूप से सार्थक नहीं है, क्योंकि इस तरह के दावों के इलाज के लिए जोखिम में कोई मतभेद नहीं है और रोगियों के असाधारण छोटे नमूनों पर आधारित हैं। और कुछ सकारात्मक परिणामों के उत्पादन के लिए बहुत सारी तुलना की जांच की गई है जो संभवतः समय से पहले भविष्यवाणी नहीं की गई होगी।

मुख्य अन्वेषक के परिणामों से आश्चर्यचकित क्यों था? संभवतया वह यह विश्वास कर रहा था कि पर्याप्त छोड़ने वालों की दर के साथ इस तरह के एक छोटे से मुकदमा एक महत्वपूर्ण प्रभाव पैदा कर सकता है क्योंकि उसने पहले से ही सबसे अच्छा पत्रिकाओं में प्रकाशित देखा था। आवृत्ति जिसके साथ सकारात्मक परिणामों के साथ छोटे परीक्षण और साहित्य के नकारात्मक परिणाम प्रकाशित होते हैं, वे हड़ताली हैं। वे पावर विश्लेषण से सभी भविष्यवाणियों को चुनौती देते हैं, खासकर जो मनोचिकित्सा परीक्षण प्रकाशित करने के लिए सर्वश्रेष्ठ पत्रिकाओं को मानते हैं, जैसे कि जर्नल ऑफ कंसल्टिंग एंड क्लिनिकल साइकोलॉजी ( जेसीसीपी )

पहले के एक ब्लॉग में, मैंने इस अध्ययन से एक उदाहरण दिया है कि क्या स्वीकृति और प्रतिबद्धता चिकित्सा (एटीसी) का एक छोटा कोर्स रीएस्प्रेजलाइजेशन को कम करता है या नहीं। प्रतिष्ठित जेसीसीपी में सकारात्मक अध्ययन के रूप में प्रकाशित होने के लिए जांचकर्ताओं ने आसानी से उन मरीजों को गिरा दिया जो खुद को मार डाले या जेल गए और डेटा विश्लेषण के लिए लचीला दृष्टिकोण का इस्तेमाल किया। इस पत्रिका में नकारात्मक निष्कर्षों के साथ अध्ययन को खारिज करने की एक लंबी नीति है और अध्ययनों की खामियां पहले से प्रकाशित होने पर पोस्ट सहकर्मी की अनुमति नहीं दे रही है। एक मजबूत पुष्टि पूर्वाग्रह पूर्वाग्रह विश्लेषण और उनके परिणामों की व्याख्या के साथ दूर हो रही विशेष चिकित्सा के समर्थकों द्वारा बनाए रखा जाता है और पत्रिका ने ईमानदारी से और पारदर्शी नकारात्मक परिणामों को अस्वीकार कर दिया। और पत्रिका में प्रकट होने वाले इस शानदार उदाहरण पर कोई भी महत्वपूर्ण टिप्पणी नहीं प्रकाशित करता है।

अन्यथा, एक्ट के डेवलपर द्वारा मेटा विश्लेषण, जो टाइम मैगज़ीन में अन्य उपचारों के लिए अपनी श्रेष्ठता के लिए और लंबे समय तक मनोचिकित्सक मनोचिकित्सा की श्रेष्ठता के लिए हालिया दावों के आधार के रूप में सेवा प्रदान करता है, जो ब्रिटिश जर्नल ऑफ मनश्चिकित्सा और जैमा सांख्यिकीय रूप से असंभावित दरों पर सकारात्मक परिणामों को प्राप्त करने वाले दोषपूर्ण, अंतर्निहित अध्ययनों पर पूरी तरह निर्भर करते हैं इस पूर्वाग्रह को आगे चयन, संश्लेषण, और मेटा विश्लेषण में उपलब्ध अध्ययनों की व्याख्या में विस्तृत किया गया है। एक विश्वसनीय, संरचित विकल्प पर मनोचिकित्सा की श्रेष्ठता के लिए मुझे दावों के बारे में बताएं, और मैं संभवत: आपको अधोमुखी, दोषपूर्ण अध्ययनों और अध्ययनों के प्रकाशन और संश्लेषण में सकल पुष्टि पूर्वाग्रह पर निर्भरता दिखाने में सक्षम होगा।

इस लेख ने मनोचिकित्सा, दवा और गोली प्लेसबो के बीच कोई अंतर नहीं होने के दावों को विशेष रूप से दोषपूर्ण नहीं किया, जो जे.सी.सी.पी. में प्रकाशित अन्य कागजात के सापेक्ष नहीं था, बल्कि इसके नकारात्मक परिणामों को देखते हुए, उस पत्रिका में शामिल होने का कोई रास्ता नहीं था। और इसके परिणाम वास्तव में बड़े साहित्य से निष्कर्ष निकाल नहीं सकते हैं। मैं रॉयटर्स के समाचार लेख में कम से कम आधे टिप्पणी के साथ सहमत हूं: "मेडिकल स्कूल में मनोचिकित्सा के एक सहयोगी प्रोफेसर डॉ। डेविड मिसाचोलन ने कहा," ये निष्कर्ष दिलचस्प हैं, नमक के एक अनाज से व्याख्या की जानी चाहिए "।

देखते रहें, और संदेहपूर्ण श्लोक, हाइपे और होकुम का पता लगाने के लिए मामूली, दोषपूर्ण अध्ययन और सुराग के आधार पर अतिरंजित दावों के ऐसे अधिक उदाहरण प्रदान करेगा।