औषध परीक्षण और डेटा-आधारित चिकित्सा: डेविड हेली का साक्षात्कार

डॉ। डेविड हैली एक अंतरराष्ट्रीय स्तर पर प्रसिद्ध मनोचिकित्सक, मनोवैज्ञानिक, वैज्ञानिक और लेखक हैं। वेल्स में मनोचिकित्सा के प्रोफेसर और साइकोफॉर्मैकोलॉजी के ब्रिटिश एसोसिएशन के पूर्व सचिव, वे हार्वर्ड यूनिवर्सिटी प्रेस से 150 से ज्यादा पीयर-समीक्षा किए गए लेखों और 20 पुस्तकों के लेखक हैं, जिनमें एंटिडेपेटेंट युग और द क्रिएशन ऑफ़ साइकोफॉर्मैकोलॉजी शामिल है ; उन्हें न्यू यॉर्क यूनिवर्सिटी प्रेस से प्रोजैक खाएं ; मनिया: जॉन्स हॉपकिंस यूनिवर्सिटी प्रेस से द्विध्रुवी विकार का लघु इतिहास ; और, सबसे हाल ही में, कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय प्रेस से Pharmageddon वह प्रमुख दस्तावेज को प्रस्तुत करने के लिए जिम्मेदार था, जिसके कारण ग्लैक्सोस्मिथक्लाइन के खिलाफ न्यू यॉर्क स्टेट की सफल धोखाधड़ी की कार्रवाई हुई, जो दवा के निर्माता के खिलाफ न्याय विभाग के हालिया मामले में एक प्रमुख मुद्दा था।

दाऊद, आपके नवीनतम काम के बारे में कुछ सवालों के जवाब देने के लिए धन्यवाद। अन्य चिकित्सा विशेषज्ञों की एक टीम के साथ आपने हाल ही में एक नई वेबसाइट आरसीआईएसके की शुरुआत की , जो डॉक्टरों और रोगियों के लिए उपयोगकर्ता के अनुकूल दवा से संबंधित जानकारी का धन उपलब्ध कराता है। क्या चिकित्सा जानकारी सूचीबद्ध करने वाली अन्य साइटों से RxISK को अलग करती है और इसे शुरू करने में आपके कुछ उद्देश्य क्या थे?

क्रिस, हम नशीली दवाओं से जुड़े दुष्प्रभावों का अधिक-बेहतर वर्णन प्रदान करने की कोशिश कर रहे हैं, जिनमें रोगियों और डॉक्टरों को टीमों के रूप में काम करने और कई तरह के कार्यकारिणी एल्गोरिदम का उपयोग करके सहायता प्रदान करने की कोशिश करते हैं, जब उपचार और समस्या के बीच एक लिंक होता है ।

चिकित्सा जानकारी प्रदान करने वाली अन्य साइटें दो चीजों में से एक की पेशकश करती हैं: या तो वे नैदानिक ​​परीक्षणों का सार प्रस्तुत करते हैं, जिनमें से अधिकांश भूत लिखते हैं और जहां पूरा डेटा अनुपलब्ध है, या वे एफडीए जैसे एजेंसियों से प्रतिकूल घटना डेटा की सूची देते हैं, जो कि खराब गुणवत्ता का है और तेजी से हास्यास्पद के रूप में माना जाता है नियामकों और शिक्षाविदों के पास रोगियों के बाद 10-20 साल बाद ड्रग्स पर महत्वपूर्ण खतरों को स्वीकार करने का ट्रैक-रिकार्ड है और दूसरों ने पहले उन पर ध्यान आकर्षित किया। ऐसा होने का कारण यह है कि एफडीए जैसी एजेंसियों ने प्रतिकूल इवेंट रिपोर्टिंग को कम कर दिया है

मुझे उम्मीद है कि हम आपके और आपके पाठकों की तरह की रिपोर्ट से कुछ नई दवाओं पर एक नई समस्या को बताएंगे जो नशीली दवाओं के बंद होने के बाद साफ हो जाती है और अगर यह पुनरारंभ होता है तो फिर से दिखता है। कंपनियों और शिक्षाविदों ने फिर नीले हत्या को चीख दिया होगा – यह सिर्फ वास्तविक घटना है।

मेरा जवाब यह पूछने के लिए होगा कि क्या रिपोर्ट उन कंपनियों द्वारा चलाए गए क्लीनिकल परीक्षण डेटा की तुलना में सही होने की अधिक या कम संभावना है, जिनके डेटा छिपे हैं, और जहां मरीज़ कभी-कभी मौजूद नहीं होते हैं। यहां तक ​​कि जहां डेटा संदेह से परे साबित होता है कि दवा समस्या का कारण बनती है, शिक्षाविदों दुर्भाग्यवश अभी भी इस बात से इनकार करेगी कि दवा का कारण हो सकता है।

आपने अपने ब्लॉग पर लिखा है कि "साक्ष्य-आधारित दवा और आरसीटी [यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण] हमें दवा उद्योग को नियंत्रित करने में मदद करना चाहिए।" फिर भी "आरसीटी केवल कारण और प्रभाव को निर्धारित करने के लिए उत्तर नहीं है," आप कहते हैं, क्योंकि वे "ऐंटीडिप्रेसेंट प्रेरित सुईसिडैलिटी जैसी समस्या को प्रदर्शित करने के बजाय छिपाने की संभावना रखते हैं।" पहले के शोधकर्ताओं में से एक के रूप में अब कई एंटीडिपेसेंट के अच्छे-प्रचारित आत्महत्या-उत्प्रेरण दुष्प्रभावों पर ध्यान आकर्षित करने के लिए, आप स्पष्ट रूप से जवाब देने की स्थिति में: वास्तव में आरसीटी ऐसी जानकारी कैसे छिपाते हैं?

कुछ तरीके हैं जो आरसीटी प्रभाव छिप सकते हैं सबसे पहले, प्रक्रिया किसी व्यक्ति को विशेष रूप से दवाओं पर होने वाली विशेष रूप से देखने के लिए प्रोत्साहित नहीं करती है – इसके बजाय समूह पर और औसत प्रभावों पर फ़ोकस होता है। यह सभी परीक्षणों के बारे में सच है कंपनी के परीक्षण में अधिक विशिष्ट समस्याएं हैं जैसे मस्किडिंग, जहां सूसीडैलिटी "मतली" या "भावुक लैबिलिटी" या "इलाज गैर-जवाबदेही" बन जाती है। मिसालों की समस्या भी है-प्लेसीबो पर रोगियों को अंत में उन समस्याओं का सामना करना पड़ा जो उन्हें कभी नहीं मिला और कभी-कभी मौजूद रोगियों के, जो बिल्कुल प्रतिकूल घटनाएं नहीं करते हैं

इसके अलावा, अधिक परिष्कृत चालें हैं जो कंपनियां खेल सकते हैं और ऐसा कह कर दावा करती हैं कि नशीली दवाओं में समस्या की वृद्धि दर वास्तव में दरों में वृद्धि का प्रमाण नहीं है, अगर डेटा सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं है इस तरह से, कंपनियों ने वियॉक्विंग या अवंडिया या एसएसआरआईआई में आत्मघाती कृत्यों पर अधिक से अधिक दिल का दौरा छुपा दिया है, क्योंकि यह मिक्सिंग या गलत स्थान से छिपा हुआ है।

क्या आप धोखाधड़ी के लिए समानता का वर्णन नहीं कर रहे हैं? मैं नैदानिक ​​परीक्षणों के पक्ष में हूं – अगर सही हो, तो क्या वे हमें सही जवाब नहीं देंगे?

वास्तव में नहीं, जब प्रतिकूल घटनाओं की बात आती है, तो परीक्षणों को लगभग सही जवाब नहीं मिलता।

आइए एक परीक्षण में मान लें कि हमारे पास 3,000 पीड़ित मस्तिष्क वाले मरीज़ हैं जिनके पास 10 आत्मघाती कृत्य हैं और 1,750 प्लेसबो पर हैं जिनके पास आत्मघाती कृत्य हैं। पक्सिल स्पष्ट रूप से यहां आत्मघाती कृत्यों का कारण बनता है। अब पेंसिल पर 200 निराशाजनक व्यक्तित्व विकार मरीजों को ले जाना है जो 30 आत्मघाती कृत्य करते हैं और प्लेसबो पर 200 निराशाजनक व्यक्तित्व विकार मरीजों पर आते हैं जो 25 आत्मघाती कृत्य करते हैं – फिर से, यह पक्षील पर आत्मघाती कृत्यों की वृद्धि दर है। लेकिन ये दो बढ़ोतरी एक साथ जोड़ें और आप एसएसआरआरआई पर आत्मघाती कृत्यों की कम दर के साथ अंत में 3,200 रोगियों में प्लेसबो -40 आत्मघाती कृत्यों की तुलना में 1 9 50 में 25 से कम है।

अरे प्रेतो-समस्या चली गई वास्तव में एक ही बात हर नैदानिक ​​परीक्षण में हो सकती है, जहां हम ऐसी स्थिति को पूरी तरह से समझ नहीं पाते हैं जो हम इलाज कर रहे हैं-जो कि स्पष्ट रूप से, पीठ दर्द से ज्यादातर मधुमेह से मनोविकृति के लिए सबसे अधिक शर्तें। हम ऐसे मरीजों का मिश्रण करते हैं जो उपेक्षा में प्रकट होते हैं लेकिन वास्तव में अलग-अलग स्थितियां हैं

यह सिर्फ एक ऐसी चाल है, जो कभी-कभी उल्लेख नहीं करता है- मैंने डेविडहेली।

क्या इस तरह की चालें और मास्किंग समस्याओं को दूर करने का कोई तरीका है?

हाँ, वास्तव में, वहाँ है। एक तरह से स्वस्थ स्वयंसेवकों में परीक्षण करना है- ये असली दवा परीक्षण हैं कंपनियां ऐसा करती हैं लेकिन शायद ही कभी उन्हें प्रकाशित करते हैं। इन परीक्षणों का कोई पंजीकरण नहीं है और कोई डेटा उपलब्ध नहीं है, हालांकि इसमें शामिल नैदानिक ​​गोपनीयता का कोई मुद्दा नहीं है। यह देखते हुए कि ये परीक्षण हमें बहुत -10 साल पहले बताते हैं कि ज़ोलफ्ट बाजार पर आया था, उदाहरण के लिए, उन्होंने संकेत दिया कि दवा ने स्वस्थ स्वयंसेवकों को आत्मघाती बना दिया – यह एक बड़ा घोटाला है कि विशेष रूप से इन आंकड़ों को दफन कर दिया गया है।

परीक्षणों के खिलाफ बोलना निश्चित रूप से आपको लोकप्रिय नहीं बनाती।

यह निश्चित रूप से नहीं है लेकिन सबसे दर्दनाक बात यह है कि मुझे लगभग हर किसी के साथ बाधाएं हैं जो कि एक प्राकृतिक सहयोगी हैं: जो साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के लिए प्रतिबद्ध हैं, जिनमें से कुछ ने कहा कि क्या कहा जा रहा है, या जो भी दावा करते हैं कि मैं हूं कुछ भी नया नहीं कह रहा है, लेकिन जो वास्तव में आरसीटी को जनता में पूछताछ नहीं देखना चाहते हैं और जब वे होते हैं तो वे नाराज़गी से गुस्सा हो सकते हैं।

क्या ऐसा कोई मौका है कि दवाइयों के प्रतिकूल प्रभावों पर वास्तव में वैश्विक परिप्रेक्ष्य स्थापित करने के लिए, RxISK अन्य देशों के डेटा का प्रतिनिधित्व करेगा?

बिल्कुल – आरसीआईएसके के पास हर देश के आंकड़े सूरज के नीचे होंगे और स्थानीय इलाके के आंकड़ों को भी तोड़ देंगे, उदाहरण के लिए, शिकागो के लोग यह देख पाएंगे कि उनके इलाके में किस दवा पर दुष्प्रभावों की रिपोर्ट की जा रही है। यह पत्रकारों की दिलचस्पी हो सकती है जो स्थानीय कहानियां चाहते हैं – अगर इस मामले में एक बड़े शहरी क्षेत्र को स्थानीय कहा जा सकता है।

आप अपने साइड इफेक्ट का समय-समय पर पालन करने में सक्षम होंगे-यह कितना आम हो जाता है, जहां सबसे अधिक रिपोर्ट की जा रही है, जो इसे-पुरुषों, महिलाओं, युवा, बूढ़े आदि को प्राप्त करता है। इनके अनुसरण में सैकड़ों हजारों लोगों के इनपुट को देखते हुए चीजें, मुझे उम्मीद है कि विज़ुअलाइज़ेशन में शामिल होने से शोधकर्ताओं को अच्छे विचारों के साथ आने में सहायता मिलेगी जो वास्तव में हो सकता है।

RxISK वास्तव में, आपकी नवीनतम पुस्तक फार्मगेडन के तर्क स्पष्ट रूप से एक व्यावहारिक विस्तार है , जो 1 9 50 के दशक से भयंकर विपणन अभियानों के लिए दवाओं की तेजी से " दवायुक्त " बन गई है , जो चेरी-पिक डेटा है, दवाओं के समग्र लाभ को अतिरंजित करता है , और उनके बहुत ही वास्तविक खतरों को ढंकना। यह स्पष्ट रूप से राज्यों में एक समय पर तर्क है कि सस्ती देखभाल कानून पर सुप्रीम कोर्ट के फैसले और देखभाल को प्रभावित किए बिना लागतों को कैसे टचाना है। स्वास्थ्य देखभाल में सुधार लाने और दवा की सुरक्षा में सुधार के लिए आपकी कुछ सिफारिशें क्या हैं?

खैर, वेबसाइट एक निचला-अप दृष्टिकोण है, जन-ज्ञान का ज्ञान या बिडेट दृष्टिकोण

वहां शीर्ष-नीचे या बौछार के दृष्टिकोण भी हैं जो मदद कर सकते हैं हमारी वर्तमान समस्याएं दुर्भाग्य से, उस शब्द के उचित अर्थ में, ऐसी व्यवस्था से जिसे हमने 50 साल पहले रखा था, थैलिडोमाइड आपदा के बाद, इस तरह की समस्या को फिर से होने से रोकने के प्रयास में

प्रणाली के तीन घटक हैं- दवाओं की पेटेंट स्थिति; नशीली दवाओं का नुस्खा-केवल स्थिति; और नियंत्रित परीक्षणों के माध्यम से प्रभावकारिता प्रदर्शित करने का मुद्दा सभी को यह देखने की समीक्षा की आवश्यकता है कि क्या सिस्टम में कुछ बदलाव बेहतर परिणाम पेश कर सकते हैं, जो अब हम प्राप्त कर रहे हैं।

सेन चक ग्रेशली के सनशाइन एक्ट जैसे दवा के फैसले पर अधिक पारदर्शिता बनाने की हालिया कांग्रेस के प्रयासों के बावजूद आप स्पष्ट रूप से इस पुस्तक में संदेहपूर्ण हैं कि सुधारों के रूप में उनके पास बहुत अच्छा प्रभाव पड़ा है। समस्या का हिस्सा स्पष्ट रूप से आरसीटी पर एफडीए की निर्भरता और एक अनुमान है, जैसा कि आप इसे डालते हैं, "यह माना जाता है कि डेटा झूठ नहीं बोलता है।" आपकी राय में, एफडीए जिस तरह से डेटा की व्याख्या करती है, उसके साथ क्या गलत है?

ठीक है, चलो सोचा-प्रयोग चलाते हैं और एंटीडिपेंटेंट्स के रूप में बाजार पर शराब या निकोटीन लेते हैं।

ऐसा करने के लिए, हमें ज़िंदगी को बचाने या काम पर लौटने वाले लोगों को दिखाने की ज़रूरत नहीं है- हमें केवल रेटिंग स्केल पर स्कोर में बदलाव दिखाना होगा जो शराब के चिंताजनक या शामक प्रभावों के प्रति संवेदनशील हो सकते हैं।

इसके बाद, हमें केवल कुछ अध्ययनों की ज़रूरत है जिसमें शराब हमारे रेटिंग के पैमाने पर प्लेसबो को मार देता है। यदि हमारे ज्यादातर अध्ययनों में यह प्लेसीबी को नहीं मारता है, तो ये छूट प्राप्त कर रहे हैं और एफडीए हमें इस बात को छिपाने के लिए खुश है कि यह छिपाना है।

हमारे परीक्षणों में, प्लेसबो शराब के प्रभाव का 80-90% के लिए खाता हो सकता है लेकिन एफडीए हमें जनता के साथ छेड़ने के साथ ठीक कर सकता है कि अवसाद के लिए शराब के 100% स्पष्ट लाभ अल्कोहल से स्टेम से, कोई अंशदान नहीं प्लेसबो।

फिर से बेहतर, हम अपने अध्ययन को आउटसोर्स कर सकते हैं। मान लीजिए कि हमारे मुख्य अध्ययन में यह बताया गया है कि शराब 30 अमेरिकी केंद्रों में प्लासीबो की तुलना में बेहतर नहीं है, लेकिन मैक्सिकन केंद्रों में प्लेसबो से नाटकीय रूप से बेहतर है, इसलिए, जब मिश्रण में जोड़ा जाता है तो अल्कोहल में प्लेसबो को मामूली रूप से धराशायी होता है। एफडीए हम ऐसा करते हैं और प्रकाशित लेख में यह उल्लेख नहीं होगा कि शराब केवल मेक्सिको में काम करता है

साइड इफेक्ट्स के बारे में क्या- क्या एफडीए ने दवा की सुरक्षा में सुधार करने के लिए और किया है?

एफडीए खराब नहीं कर सका। हमारे अल्कोहल अध्ययनों में केवल छह से आठ हफ्तों तक रहने की जरूरत है, और जैसा कि हम में से अधिकांश जानते हैं, शराब से होने वाली समस्याओं की कुछ छह से आठ सप्ताह की अवधि में उत्पन्न हो सकती है।

यदि हमारे परीक्षण में यकृत की समस्या का कोई संकेत है, तो एफडीए और शिक्षाविदों की संभावना है कि वे अवसाद के लिए उस व्यक्ति का इलाज किया जा रहा है। भले ही पूरा चिकित्सा साहित्य तब तक साबित नहीं हुआ हो जब तक कि अवसाद के कारण यकृत रोग का कारण बनता है, हफ्तों के भीतर कंपनियां इस बात से सहमत होने के लिए चिकित्सकीय पेशे का एक महत्वपूर्ण हिस्सा प्राप्त करने की क्षमता रखती हैं कि यह अच्छी तरह से ज्ञात है कि अवसाद जिगर की शिथति का कारण बनता है।

सुरक्षा की दृष्टि से असाधारण यह कुछ ऐसा है: कई अलग-अलग कंपनियां व्हिस्की, जिन, ब्रांडी, वाइन या बंदरगाह पर पेटेंट के लिए, या स्कॉटिश स्कॉच से आयरिश व्हिस्की को भेद करने के लिए भी फाइल कर सकती हैं। उनका संयुक्त विपणन डॉक्टरों को व्हिस्की, जिन, ब्रांडी, और बंदरगाह के संयोजन पर रोगियों को डालने के लिए प्रोत्साहित कर सकता है और अपने रोगियों को विस्तारित या अनिश्चित काल के लिए इन संयोजनों पर रख सकते हैं।

अगर आप या मेरे पास फार्मा की ताकत है, तो हम अवसाद के लिए शराब की पुष्टि करने के लिए स्वतंत्र दिशानिर्देश प्राप्त करने में सक्षम होंगे, जिससे डॉक्टरों का उपयोग करने के लिए यह लगभग अनिवार्य होगा।

इस सब में एएमए और एपीए कहां हैं?

यह वह जगह है जहां चीजें अजीब होती हैं अल्कोहल और लेक्साप्रो या एबिलिफेस के बीच का मुख्य अंतर अजनबी-पड़ोसी घटना के एक जिज्ञासु उलटाव में है। बल्कि बेवकूफ, हम अजनबियों से सावधान रहते हैं लेकिन पड़ोसियों के साथ आराम से हैं, भले ही हमें पड़ोसियों या रिश्तेदारों के द्वारा नुकसान होने की संभावना हो।

अब, शराब परिचित पड़ोसी और एसएसआरआई खतरनाक अजनबी होना चाहिए। लेकिन वास्तव में हम एक खतरनाक अजनबी के रूप में शराब का इलाज करते हैं, एक गर्भवती महिला के हाथों से एक ग्लास वाइन को तेज करते हुए, जबकि हम एसएसआरआई को ऐसे कुछ मानते हैं जो केवल अच्छा कर सकती हैं, हालांकि इन दवाओं का नुस्खा ही ठीक है क्योंकि हमारे पास हर कारण है यह सोचने के लिए कि वे अल्कोहल से भी खतरनाक होंगे- हम अभी भी मूल रूप से खुश हैं कि लोगों को स्वयं के लिए प्रबंधन करने दें।

डॉक्टरों, आप देखते हैं, कंपनियों को जोखिम-शोधन सेवा प्रदान करते हैं। वास्तव में, डॉक्टरों के माध्यम से दवाएं उपलब्ध करा रही हैं, यद्यपि यकृत विफलता या फेफड़ों के कैंसर जैसे महत्वपूर्ण खतरों को छिपाने का एक तरीका यह है कि 10 से 15 साल तक लोगों को पहली बार उनकी रिपोर्ट करना शुरू हो जाता है, और उनका दावा है कि उनका यकृत विफलता या फेफड़े कैंसर उपचार से उपजी है

दरअसल, एफडीए के बाद भी शराब या निकोटीन पर ब्लैक बॉक्स चेतावनी डालती है, अधिकांश डॉक्टर अब भी इनकार करते हैं कि यह जोखिम होता है

Pharmageddon में, आप दुविधापूर्वक वर्णन करते हैं कि सामान्य चिकित्सकों और मनोचिकित्सक आज का सामना करते हैं, उन्हें दिए गए कई लक्ष्य दिए गए हैं और उन दिशानिर्देशों के अनुसार जो उन्हें तुरंत, प्रभावी ढंग से और सुरक्षित रूप से रोगी की जरूरतों के उत्तर देने के तत्काल जारी करने के लिए कहा जाता है। मुझे नहीं पता कि आप ब्रिटेन और यू.एस. के बारे में डीएसएम -5 और आईसीडी -11 के बारे में बहस का कितनी बारीकी से चल रहे हैं , भविष्य के उपचार के पैटर्न और लक्ष्यों को निर्धारित करने के लिए स्पष्ट रूप से केंद्रीय होगा, लेकिन आपकी राय में वह देखभाल कैसे कर सकती है जो उस दुविधा के आसपास काम करते हैं , यहां तक ​​कि उनके काम में कम?

मुझे लगता है कि डीएसएम -5 और आईसीडी -11 समस्या के दिल में नहीं हैं। यह सोचने का एक कारण यह है कि महत्वपूर्ण समस्या सिर्फ मानसिक स्वास्थ्य की बजाय सभी दवाओं पर लागू होती है डीएसएम -5 एक मापन तकनीक का एक उदाहरण है, जैसे डीएक्सए स्कैन या पीक फ्लो मीटर, जो कि डॉक्टरों के लिए समस्याएं उत्पन्न करती है, जिसके लिए एक दवा जवाब देती है

गहरी समस्या, जैसा कि मैंने ऊपर वर्णित किया है, उत्पाद पेटेंट, नुस्खा-केवल स्थिति का संयोजन, और नैदानिक ​​परीक्षणों का उपयोग प्रभावकारिता निर्धारित करने के एक साधन के रूप में-विशेष रूप से, जब उन परीक्षणों का डेटा उपलब्ध नहीं होता है यह कंपनियों के लिए सही उत्पाद बनाता है, एक संपूर्ण उपभोक्ता (डॉक्टर) और सही कच्ची सामग्री (परीक्षण) के साथ, जो उद्योग इसका मतलब यह कर सकते हैं कि वे जो कुछ भी करना चाहते हैं, उनका हेरफेर करना यह आपके सभी दृष्टिकोण के आधार पर, एकदम सही बाजार या बाजार के सही विकृति तक जोड़ता है।

christopherlane.org चहचहाना पर मुझे का पालन करें: @ क्रिस्टोफ़्लैने

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