कैलिफोर्निया से आश्चर्यजनक परिणाम

मैं एक पैराग्राफ में पिछले दो दशकों से स्वास्थ्य नीति में बहस वाली बहस में संक्षेप करने जा रहा हूं।

एक तरफ मैं स्वास्थ्य नीति रूढ़िवाद को बुलाता हूं। मेरी तरफ से उन लोगों का एक छोटा समूह है जो मानते हैं कि बाजार काम कर सकता है।

बहस इस तरह से चला जाता है उन्हें: बाजार स्वास्थ्य देखभाल में काम नहीं कर सकता। रोगियों में पर्याप्त ज्ञान नहीं है; असमान सौदेबाजी की शक्ति है; और दवा व्यवसाय है, व्यापार नहीं है हमें: कॉस्मेटिक सर्जरी के बारे में क्या? उन्हें: यह एक अपवाद है हमें: लासिक सर्जरी के बारे में क्या? उन्हें: यह एक और अपवाद है हमें: चिकित्सा पर्यटन के बारे में क्या? उन्हें: यह केवल अमीर लोगों के लिए है हमें: स्वास्थ्य बचत खातों के बारे में क्या? उन्हें: यह केवल स्वस्थ लोगों के लिए है हमारे बारे में: चलने वाली क्लीनिकों के बारे में क्या? उन्हें: ठीक है, शायद बाजार छोटे सामानों के लिए काम कर सकता है, जैसे फ्लू शॉट्स, लेकिन यह महंगे प्रक्रियाओं के लिए काम नहीं कर सकता, जैसे संयुक्त प्रतिस्थापन और हृदय शल्य चिकित्सा।

क्या आप जानते हैं कि सम्मेलनों, ब्रीफिंग और सुनवाई और संपादकीय और पत्रिका लेखों में इन वाक्यों को दोहराते हुए कितने घंटे का समय बिताया गया है? मत पूछो

अंतिम बिंदु (महंगी प्रक्रियाओं के बारे में) पर, मुझे लगता है कि दूसरी तरफ बेहतर तर्क है। अब तक।

मेरी किताब में अनमोल I ने एक साहसिक दावा किया मैंने भविष्यवाणी की है कि अधिकांश नियोक्ता "मूल्य-आधारित क्रय" के एक आक्रामक संस्करण द्वारा आधे से अस्पताल देखभाल की लागत में कटौती कर सकते हैं, जिसे "संदर्भ मूल्य" भी कहा जाता है। मैंने भविष्यवाणी की (फिर से, कोई भी सबूत नहीं) कि अगर एक महत्वपूर्ण संख्या में रोगियों शामिल थे, अस्पताल बाजार एक प्रतिस्पर्धी बाजार के समान दिखना शुरू कर देंगे

यहां देखिए यह कैसे काम करता है। नियोक्ता कुछ कम लागत वाली, उच्च गुणवत्ता वाली सुविधाएं चुनते हैं और इन सुविधाओं में प्रक्रियाओं की सभी या अधिक लागत का भुगतान करने के लिए सहमत हैं। कर्मचारी अन्य प्रदाताओं को संरक्षित करने के लिए स्वतंत्र हैं, लेकिन उन्हें किसी भी अतिरिक्त व्यय की पूरी राशि का भुगतान करना होगा।

एक हालिया उदाहरण वॉल-मार्ट है, जिसने वैकल्पिक सर्जरी के लिए उत्कृष्टता के सात केंद्रों का चयन किया है। कर्मचारी अन्य प्रदाताओं में जा सकते हैं, लेकिन उन्हें $ 5,000 या $ 6,000 के आउट-ऑफ-जेब शुल्क का सामना करना पड़ सकता है। लोवे के कार्डियक सर्जरी के लिए क्लीवलैंड क्लिनिक के साथ एक समान व्यवस्था है। एनसीपीए में हम इसे "घरेलू चिकित्सा पर्यटन" कहते हैं। मुझें यह पसंद है। लेकिन यह एकमात्र दृष्टिकोण नहीं है

राष्ट्रीय किराने की दुकान श्रृंखला में सेफ़वे, ने 451 प्रयोगशाला परीक्षणों के लिए एक संदर्भ मूल्य स्थापित किया है – 60 प्रतिशत प्रतिशत पर सेट किया गया है (60 प्रतिशत सुविधाएं इस कीमत या उससे कम शुल्क लेती हैं)। अगर कर्मचारी अधिक महंगा सुविधा चुनते हैं, तो उन्हें अपनी जेब से अतिरिक्त लागत का भुगतान करना होगा।

लैब परीक्षण अपेक्षाकृत सस्ती हैं, फिर भी बड़ी टिकट वस्तुओं के लिए मूल्य निर्धारण काम कितना अच्छा होगा? वेलपॉईंट, कैलिफ़ोर्निया में गान ब्लू क्रॉस के रूप में काम कर रहे थे, संयुक्त प्रतिस्थापन के साथ शुरू हुआ और परिणाम आकर्षक थे। वे अगले साल की शुरुआत में 900 अतिरिक्त प्रक्रियाओं के दृष्टिकोण को बढ़ाने की योजना बना रहे हैं।

अन्य तीसरे पक्ष के दाताओं की तरह, वेलपॉइंट ने पता लगाया कि कैलिफ़ोर्निया में कूल्हे और घुटने के प्रतिस्थापन के लिए शुल्क $ 15,000 से $ 110,000 तक के मानचित्र पर सभी थे। फिर भी 46 अस्पतालों में नियमित रूप से औसतन $ 30,000 या उससे कम का औसत था तो वेलपॉईंट ने कैलपर्स (कैलिफ़ोर्निया के राज्य कर्मचारियों, सेवानिवृत्त लोगों और उनके परिवारों के लिए स्वास्थ्य योजना) के साथ एक समझौते में एक अलग तरीके से इन प्रक्रियाओं का भुगतान करने के लिए प्रवेश किया।

वेलपॉइंट ने एक नेटवर्क बनाया (मुझे सूचित किया गया है कि यह तकनीकी तौर पर एक "नेटवर्क" नहीं है, लेकिन मैं इसे वैसे भी कहने जा रहा हूं) जिसमें 46 सुविधाएं हैं इन अस्पतालों के साथ कोई विशेष बातचीत नहीं हुई, हालांकि वेलपॉइंट ने बस अपने एनरोलियों को वहां जाने के लिए प्रोत्साहित किया। मरीजों को कहीं और जाने के लिए स्वतंत्र थे, लेकिन उन्हें पहले से बताया गया कि वेलेपॉइंट नेटवर्क के बाहर एक संयुक्त प्रतिस्थापन के लिए 30,000 डॉलर से अधिक का भुगतान नहीं करेगा। (सभी अस्पतालों में, मरीज $ 3,000 तक 20% प्रतिपूर्ति का भुगतान करते हैं।)

नीचे ग्राफ पर एक नज़र डालें बर्कले स्वास्थ्य अर्थशास्त्री जेम्स रॉबिन्सन और उनके सहयोगी टिमोथी ब्राउन ने एक अध्ययन में इस आलेख के रोगियों को मामले की गंभीरता और भौगोलिक विविधता के लिए समायोजित किया है। नीचे दो पंक्तियाँ उन रोगियों को दिखाती हैं जो 46 अस्पताल गए थे। लाल रेखा कैलपर्स के मरीजों की औसत लागत को दर्शाती है, जो 2010 में शुरू हुई थी, वे वेलपॉइंट के नए कार्यक्रम में नामांकित थे। नीली रेखा नियंत्रण समूह है। जैसा कि आंकड़ा दिखाता है, उनकी प्रक्रियाओं की लागत के मामले में दो आबादी के बीच इतना अंतर नहीं है।

अब शीर्ष दो पंक्तियों को देखें लाल रेखा कैलपर्स रोगियों के लिए औसत लागत का प्रतिनिधित्व करती है जो नेटवर्क से बाहर निकलते हैं (कुल का लगभग 30%)। 2010 में शुरू में, उन्होंने निस्संदेह उन प्रदाताओं को बताया था, जिनके पास खर्च करने के लिए केवल 30,000 डॉलर थे। जैसा कि आंकड़ा बताता है, इन अस्पतालों में देखभाल की लागत पहले वर्ष में एक तिहाई से कट गई थी और अगले दो सालों में औसत "नेटवर्क" कीमत की ओर बढ़ रही थी।

यह नाटकीय सबूत है कि जब मरीज़ उनकी देखभाल की सीमांत लागत (और इसलिए, प्रदाताओं को कीमत पर प्रतिस्पर्धा करना पड़ता है) के लिए जिम्मेदार होते हैं, तो स्वास्थ्य देखभाल बाजार प्रतिस्पर्धी बनता है बहुत जल्दी। याद रखें, बीमाकर्ता इन आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के साथ सौदेबाजी नहीं कर रहा है। मरीज़ हैं

सबसे ऊपर नीली रेखा को देखो ये (नियंत्रण समूह) रोगी हैं जो प्रदाताओं को नहीं बता रहे हैं कि वे केवल $ 30,000 खर्च करने के लिए हैं बहरहाल, उनकी कीमत / देखभाल की लागत 2010 में भी गिरावट शुरू हो रही है यह ठीक है कि कैन्ड मकई या रोटी के रोटियों के लिए बाजार में क्या होगा। जो लोग तुलनात्मक दुकान उन लोगों द्वारा प्रदत्त मूल्य को प्रभावित करते हैं जो नहीं करते हैं।

अब अपने आप से यह बहुत ही महत्वपूर्ण प्रश्न पूछें: स्वास्थ्य देखभाल की लागत को नियंत्रित करने में कौन अधिक शक्तिशाली है? प्रदाताओं के साथ बातचीत करने के लिए विशाल तृतीय-पक्ष नौकरशाही? या मरीज़ उनकी देखभाल की सीमांत लागत का भुगतान करते हैं?

Postscripts

  1. यहां एक सार्वजनिक नीति मुद्दा है। जहाँ भी मैं देखता हूँ, मुझे लगता है कि निजी क्षेत्र में लोग हैं जो सरकार के प्रकाश वर्ष आगे हैं। निजी क्षेत्र में हर कोई, ज़ाहिर है। लेकिन निश्चित रूप से सरकार पायलट कार्यक्रमों और प्रदर्शन परियोजनाओं पर लाखों डॉलर खर्च करने का कोई कारण नहीं है। दिलचस्प नवाचार पहले से ही निजी तौर पर किए जा रहे हैं। लगभग हर चीज जो सरकार कर रही है वह व्यर्थ बर्बाद है
  2. उवे रेनहार्ट के पास दूसरे दिन के संदर्भ मूल्य पर एक पोस्ट था। हालांकि, कहानी की उनकी ब्योरे में, फोकल पॉइंट तीसरी पार्टी के दाता है, जिसे मुख्य अभिनेता के रूप में देखा जाता है – कम लागत के विकल्प बनाने के लिए मरीजों को धकेलने (निगलना?) यह एक बहुत ही सामान्य दृष्टिकोण है, लेकिन यह सबसे महत्वपूर्ण बात है। कैलिफ़ोर्निया में, तीसरे पक्ष के दाता ने गति में बाजार स्थापित किया, लेकिन फिर समय के दौरान कम और कम महत्वपूर्ण बन गया। वास्तविक मूल्यों को तब हजारों व्यक्तिगत मरीजों और प्रदाताओं के संपर्क से निर्धारित किया गया था।
  3. जबकि संदर्भ मूल्य निर्धारण अक्सर मरीजों के लिए एक बोझ के रूप में चित्रित किया जाता है, ठीक से किया जाता है, उन्हें उन्हें मुक्त कर दिया जाता है। यह अब तक इतना स्पष्ट होगा कि सभी रोगियों में उदारता से वित्त पोषित स्वास्थ्य सेविंग अकाउंट है।
  4. वेलपॉइंट के स्वयं के विश्लेषण से पता चलता है कि 46 अस्पतालों में देखभाल की गुणवत्ता, आउट-ऑफ-नेटवर्क अस्पतालों की तुलना में उतना ही अच्छी या बेहतर है। लेकिन भविष्य में जो परिवर्तन हो सकता है हम जानते हैं कि जब प्रदाताओं की कीमत पर प्रतिस्पर्धा होती है तो वे गुणवत्ता पर प्रतिस्पर्धा करते हैं। और यह यहां है कि एचएसए वास्तव में महत्वपूर्ण है यदि उच्च गुणवत्ता वाले लागतों को और अधिक खर्च करते हैं, तो मरीजों को अधिक धन चुकाने के लिए प्रदाता के मुकाबले प्रतिस्पर्धा की संभावना अधिक होती है।

अंत में, मुझे आशा है कि कोई भी यह निष्कर्ष नहीं निकाल पाएगा कि ये विकास सस्ती देखभाल अधिनियम के परिणाम हैं। अगर कुछ भी, एसीए वास्तव में समझदार सुधार के लिए एक बाधा है। कुछ स्वास्थ्य योजनाएं डराने के लिए संदर्भ मूल्य निर्धारण की कोशिश करने में हिचक रही हैं ओबामा प्रशासन ओबामा केयर द्वारा लगाए गए जेब के प्रतिबंधों का उल्लंघन कर पाएंगे। (जेमी रॉबिन्सन और किम्बरली मैकफर्सन द्वारा यह चर्चा देखें।)

[ जॉन गुडमैन के स्वास्थ्य नीति ब्लॉग पर क्रॉस-पोस्ट]

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