क्या डॉक्टर का आदेश दिया

मेरे आखिरी पोस्टिंग में मैंने मनोविज्ञान के बारे में और मनोवैज्ञानिक दवाओं के निर्धारण के लिए जीन टेसिंग के संभावित उपयोग के बारे में लिखा था। इस विषय पर एक बात करते हुए, मैंने सुनकर प्रोजेक के प्रकाशन के कुछ महीनों के बाद लिखा एक निबंध पर वापस सोचा था। यह टुकड़ा स्वभावपूर्ण सुझाव देने, और विशेष रूप से डॉक्टरों के अनुभवों से संबंधित रोगियों के साथ होता है जो दवाओं की कम खुराक पर अच्छी तरह से करते हैं। यह नवंबर 1993 में ट्रेड पेपर मनिका टाइम्स में एक स्तंभ के रूप में दिखाई दिया। मैं निबंध को अपने मूल रूप में पोस्ट कर रहा हूं – मेरे द्वारा किए गए परिवर्तनों में संक्षिप्ताक्षरों की वर्तनी शामिल है अगर कुछ शब्द या अवधारणा मुश्किल है, फिर भी मैं आशा करता हूं कि पाठकों को मरीज की देखभाल के बारे में मनोचिकित्सकों के बीच बातचीत करना प्रभावी ढंग से सुनने का मौका मिलेगा। उद्घाटन का पालन करने के लिए, आपको यह जानना होगा कि Desyrel trazodone है, अमेरिका में एंटीडिप्रैंसेंट और यूरोप में एक दवा-विरोधी दवा के रूप में विपणन की दवा है, और यह कि सामान्य डोस, मिलीग्राम में, ट्रेज़ोडाइन के लिए उन लोगों की तुलना में काफी अधिक है उन श्रेणियों में अन्य दवाएं

आज कई गर्म विवाद जो पंद्रह साल पहले डॉक्टरों के लिए सक्रिय थे। इसमें दवा परीक्षण की पर्याप्तता, नशीली दवाओं के परीक्षण में रोगियों का नमूना, विशेषज्ञों और सामान्यताओं, पॉलीफार्सी, प्लेसबोस और सक्रिय दवाओं के बीच भेद, स्वभावपूर्ण साइड इफेक्ट की भूमिका, और अधिक आम तौर पर, विविधता के बीच अंतर रोगियों के इलाज के लिए प्रतिक्रियाएं निजी नोट पर: अपना नाम पढ़ना मुझे जॉन के पियर्स को याद करता है, जो दो साल पहले मर गया; वह एक मूल विचारक थे जो हमेशा अपने मरीजों के लिए मार्था की व्हाइनियार्ड सामुदायिक सेवा, केप कॉड पर और कहीं और के लिए अतिरिक्त मील चला गया।

क्या डॉक्टर का आदेश दिया

हर अब और बाद में – मैं कबूल करता हूं कि अंतराल तीन से अधिक छह महीने की तरह हो सकता है – मैं एक दयालु वृद्ध सज्जन से परामर्श करता हूं। वह एक घंटे के लिए बात करता है, मुझे अपने परिवार के जीवन पर अद्यतन करता है, जिसके द्वारा किसी भी मानदंड ने अपनी दुखी घटनाओं का हिस्सा बना लिया है। वह एक जन्म सहायक है, यह मेरा रोगी है, और, अक्सर सहायकों के साथ मामला है, वह जो क्षितिज देखता है वह उन लोगों को झुकाव के दर्शन के साथ अंधेरा होता है जिन्हें वह प्यार करता है। मैं इन सत्रों का मानता हूँ, दयालु आँखों के माध्यम से मानवता को देखने का विशेषाधिकार मानना, प्रत्येक मीटिंग के अंत में, मैं 25 मिलीग्राम ट्रेज़ोडाइन के लिए एक नुस्खा लिखता हूं।

• वोटिंग क्यों परेशान?
• कृतज्ञता स्ट्रीम में खुद को विसर्जित करें
• चिंता मत करो, खुश रहो रिकॉर्ड
• कार्य का भविष्य
• सकारात्मक मनोविज्ञान और बेरोजगारी

मैं समझता हूं कि 300 से 400 मिलीग्राम, या इससे भी ज्यादा, सक्रिय मात्रा है जिसे आप साहित्य में पढ़ते हैं। अर्द्ध 50 मिलीग्राम देसील बमुश्किल एक कृत्रिम निद्रावस्था के रूप में पर्याप्त है। लेकिन मेरे रोगी अकेले नींद के लिए दवा का इस्तेमाल नहीं करते हैं वह पाता है कि उसे एक बार कम उत्सुक और कम भावुक, उसे अपनी दुनिया के लगातार खतरों पर कम सतर्क बना देता है। कई अवसरों पर हमने ट्रेज़ोडाउन को समाप्त करने की कोशिश की है; लेकिन आम काम करने के बावजूद कि उद्यम काम करना चाहिए – बैठकों की आवृत्ति बढ़ाना, आसन्न आपदा के बारे में मरीज की संज्ञेनों को फिर से भरना-वह दवाओं से, निराशाजनक और भयभीत तरीके से पाता है, जो अपने पहले जीवन के बहुत से पीड़ित थे।

होम्योपैथिक खुराक में एक एंटीडिप्रेंटेंट तैयार करना संदेह को उत्तेजित करना निश्चित है: यह सामान्य चिकित्सक ही करते हैं, जो विशेषज्ञ हम मानते हैं मैं कबूल करता हूं कि इस लेनदेन के बारे में मैंने कभी बहुत आत्म-आलोचना नहीं की है – जो भी कुछ trazodone की विशिष्ट भूमिका है, कार्यवाही मेरे मानकों को संतुष्ट करने के लिए डॉक्टरेट पर्याप्त हैं लेकिन मुझे लगता है कि थोड़ा सा संदेह और शर्म मुझे एक वरिष्ठ निदान विशेषज्ञ के साथ हुई एक वार्तालाप से, जो उन "मनोचिकित्सक के मनोचिकित्सकों" के साथ हुई थी, जिनसे हम परामर्श करते हैं, जब पारंपरिक उपचार प्रक्रियाएं असफल हो जातीं,

हम असभ्य मामलों के बारे में बात कर रहे थे, जहां एसएसआरआई और लिथियम से ट्राइसाइक्लिक और न्यूरोलेप्टाइक तक सामान्य फार्माकोलोगिक regimens सफलतापूर्वक बिना प्रयास किए गए हैं, और जहां मनोचिकित्सा मुश्किल से एक सेंध लगाता है। निदानकर्ता ने मुझे बताया कि इन मामलों में उनकी प्रथा अपने ठोड़ी पर बुरी तरह से खींचना है और पहली जगह (और अक्सर कई सालों तक) पर स्थानीय चिकित्सक ने रोगी को शुरू करने की सलाह दी है, आमतौर पर एलिगिल के 50 मिलीग्राम यह समीचीन, उन्होंने कहा, आम तौर पर काम करता है, भले ही विकार में विकार में मनोवैज्ञानिक भ्रम शामिल हो। और इसमें कंसल्टेंट को घर के चमत्कार चमत्कार-कर्मचारी की तरह बनाने का अतिरिक्त लाभ है।

• क्या आप एक एनैग्राम प्रकार 3-उपलब्ध हैं?
• मेरे पोर्टफोलियो पर सनशाइन ने मुझे खुश किया
• स्वयं-धोखे का टूलबॉक्स, भाग II
• पेरेंटिंग: बच्चों को खुश करना
• क्या आप नियोज्य हैं? तीन चीजें जिन्हें आपको जानना चाहिए

यहां एक सवाल है: 25 मिलिग्रम ट्रेज़ोडाइन या 50 मिलीग्राम एमीट्रिप्टिनी कैसा प्रदर्शन करते हैं? उन्हें कॉल करने के लिए प्लेसबोस बहुत अच्छी तरह से है, लेकिन संयुक्त दवाओं की उच्च खुराक क्यों नहीं स्थानीबोज़ हैं? क्यों, रोगी के साथ मैं दवा को बंद करने की कोशिश कर रहा था, क्या मेरी आशा है कि अधिक से अधिक यात्राओं के बारे में मेरी उम्मीदों को कम से कम मात्रा में एक सेरोटोनिन एगोनिस्ट के बारे में बताएगा? शायद कम खुराक एंटीडिप्रेंटेंट्स को कभी-सीधे प्रत्यक्ष औषधि प्रभाव पड़ता है?

मनुष्य अपनी जैविक विविधता के लिए उल्लेखनीय हैं, एक सच है जो ड्रग डेवलपर्स को विपत्तियां देता है। जब मैंने अपनी हाल की पुस्तक के लिए फार्मास्युटिकल शोधकर्ताओं का साक्षात्कार किया तो उन्होंने उन विशेष विषयों के बारे में युद्ध की कहानियों को बताया, जिन्होंने झूठी लीड्स दी थी – जिन लोगों में दवाएं जो बाद में साबित हुईं, वे घबराहट से घबराए हुए थे। हमारे पत्रिकाओं में पत्र कॉलम विसंगतियों से भरा होता है, सबसे हाल ही में मरीजों की उत्तेजनाओं को उत्तेजित करने वाले एंटिडिएपेंट्स

एक सहयोगी जो मुझे बार-बार व्यक्तिगत बदलाव के महत्व की याद दिलाता है, जॉन के पियर्स, एक हार्वर्ड आधारित विकासवादी मनोचिकित्सक, ईडन और नस्ल और परिवार के थेरेपी से निर्वासन के लेखक, और एक शानदार संवाददाता। मनोचिकित्सा के बारे में, पियर्स ने संभावना को गंभीरता से लिया है कि आंतरिक संघर्ष और दमन से लक्षण और व्यक्तित्व मतभेद उत्पन्न नहीं हो सकते हैं; वे चोट से न होने या बीमारी का निर्माण भी नहीं कर सकते हैं। विषमताएं आमतौर पर जीनोटाइपिक या सांस्कृतिक परिवर्तनशीलता के केवल प्रूफिपीपिक सबूत हैं।

फार्माकोथेरेपी के बारे में, पियर्स का मानना ​​है कि सबसे बड़ी वैचारिक त्रुटि आबादी जीव विज्ञान के सबक को लागू करने में विफल रही है। समूह बदलती हैं लोग परिवार के चिकित्सकों का इलाज उन लोगों से अलग है जो तृतीयक-देखभाल अस्पतालों के मनोदशा विकार क्लीनिकों में दिखाए जाते हैं। पीयरस को यह आश्चर्यजनक लगता है कि सामान्य चिकित्सकों को कम खुराक एसएसआरआई के साथ सफलता मिलनी चाहिए, जबकि यूनिवर्सिटी के सलाहकारों ने एम्फ़ैटेमिन द्वारा पूरक मोनोअमैन ऑक्सीडेज इनहिबिटर पर गोलियों को लाने में परेशानी पैदा की है। प्राथमिक देखभाल मनोचिकित्सक जिसका मरीज़ दवाओं की अपर्याप्त खुराक पर लगने लगते हैं, वे अनुभव पर अभिनय कर सकते हैं।

बेशक, सफलताओं के अपने खुद के छोटे से दुकान से extrapolating खतरनाक है। एक आदर्श स्थिति में, अनुसंधान के आधार पर विकल्प बनाने के लिए इच्छाएं लेकिन जनसंख्या के जीवविज्ञान के दृष्टिकोण से ऐसे अनमोल कुछ अध्ययन हैं जिनके परिणाम मनोचिकित्सा के कार्यालय अभ्यास के लिए सीधे लागू होते हैं।

यह बात हाल ही में हुई बातचीत में मेरे लिए घर से संचालित की गई थी, जो उन तृतीयक-देखभाल मूड क्लीनिकों में से एक के निदेशक के साथ थी। प्रश्न में कार्यक्रम 150 महीने के एक महीने के मूल्यांकन करता है। निर्देशक, जो एक फार्माकोलॉजिकल शोधकर्ता भी हैं, उनके नैदानिक ​​अध्ययन के लिए प्रत्येक वर्ष 300 से 400 नए विषयों की आवश्यकता होती है। सालाना देखा 1800 रोगियों में, 20 से कम कभी भी इसे अनुसंधान में बनाते हैं। वास्तविक रोगियों में बहुत छोटा या बहुत बूढ़ा हो, या बीमार होने के लिए या आंशिक सिंड्रोम होते हैं जो नैदानिक ​​मानदंडों को पूरा नहीं करते हैं, या केवल जब उनका बीमा अच्छी तरह से परीक्षण किए जाने वाले उपाय उपलब्ध कराता है तो प्रयोग करने के लिए नहीं देना पसंद करते हैं

अनुसंधान परीक्षणों में 9 9 प्रतिशत रोगियों को अखबार के विज्ञापन द्वारा भर्ती किया जाता है। कोई भी नहीं जानता कि विज्ञापन के प्रति जवाब देने वाले लोगों की क्या विशेषता है वे अपने लक्षण के संदर्भ में क्लिनिक आबादी से भिन्न हैं – न तो बहुत ज्यादा और न ही बहुत कम बीमारी हैं- लेकिन वे कई तरह के तरीकों में भी भिन्न हैं, सबसे अधिक संभावना है कि उनके मुख्यधारा के सामाजिक संस्थानों में एकीकरण के स्तर भी शामिल है।

शैक्षणिक केंद्र से उभरने वाले अपरिपिताओं की चिकित्सा के बारे में ज्ञान इस प्रकार एक विशेष रूप से जटिल आबादी के साथ नैदानिक ​​अनुभव पर आधारित है और अत्यधिक आज़ादी की आबादी पर डबल-अंधा परीक्षणों पर आधारित है, जो कि सभी लोगों के सेट से विशिष्टता के लिए चुना गया है। एक सामान्य कार्यालय अभ्यास में एक मनोचिकित्सक से परामर्श करें

शिकायत की जाती है कि कई मनोचिकित्सा परिणाम अध्ययन "एनालॉग" अनुसंधान का गठन करते हैं क्योंकि हम जैविक विविधता को कम करके देखते हैं, हम यह मानने में विफल रहते हैं कि अधिकांश दवा अनुसंधान नैदानिक ​​आबादी पर केवल सादृश्य द्वारा लागू होता है हम सिर्फ यह नहीं जानते कि क्या ऐसे रोगी हैं जिनके लिए 25 मिलीग्राम ट्रेज़ोडाइन एक शारीरिक रूप से सक्रिय खुराक है

कुछ अध्ययनों से शुरू होता है कि शोध के सबसे कठिन अर्नैस, डॉक्टर के कार्यालय में। कभी-कभी पूछताछ करता है कि चिकित्सकों द्वारा निर्धारित व्यवहार को समझने की कोशिश की जाती है, अक्सर "स्थानीय एमडी" को समर्थन देने में समाप्त होता है। मुझे मिशेल बाल्टर याद है, फिर एनआईएमएच पर, उदास मरीजों को बेंज़ोडायज़ेपिंस देने की सर्व-पर-निषेध प्रथा का बचाव करते हैं। ज्यादातर आदी नहीं आते हैं, और बहुत से महसूस करते हैं और बेहतर कार्य करते हैं, या तो क्योंकि वे शुरू करने के लिए चिंतित थे या क्योंकि "चिंताग्रस्तता" सही आबादी में एंटिडेपेट्रेंट प्रभाव है। वैलीियम को तैयार करना कुछ ऐसा है जो मैं टालता हूं, लेकिन बाल्टर ने मुझे आश्वस्त किया कि जो लोग इसे लिखते हैं उन्हें न्याय करने में भी तेज़ हो सकते हैं; वे देख सकते हैं कि उदास मरीज़ दवाओं में सुधार करते हैं।

वैलियम प्रचलन से बाहर रहता है, लेकिन कभी-कभी शैक्षणिक फैशन व्यवसायी की आदतों को पूरा करने के लिए वापस चला जाता है। आज, यदि एक उदास मरीज एम्फ़ैटेमिन पर आपके कार्यालय में आता है, तो आप जानते हैं कि वह एक स्थानीय चिकित्सक को देख रहा है जो "गंभीरता से संपर्क में है" या विश्वविद्यालय के एक परिष्कृत सलाहकार है। इस बात से इनकार नहीं करने के लिए कि एम्फ़ैटेमिन चिकित्सकीय व्यवसाय द्वारा बेअसर से निर्धारित किया गया था; लेकिन यह एक सदमा है कि यह पता चलता है कि एक बार हम ऐसा अभ्यास करते हैं, तो हमारे हथियारों के एक अनिवार्य भाग के रूप में पुनः प्रत्याशित हो गया है।

हमें कभी-कभी अध्ययन और फ़ैशन का बोलबाला होना चाहिए। मैं, एक के लिए यह जानना चाहूंगा कि कम खुराक वाले डिस्पैमाइन वयस्कों की आबादी के लिए ध्यान घाटे संबंधी विकार के साथ काम करता है या नहीं; यह मेरे रोगियों के लिए कभी काम नहीं करता है मैं जानना चाहता हूं कि जब मैं प्लेसबो लिख रहा हूं कम खुराक ट्रेज़ोडोन एक चीज है, लेकिन न्यूरोलेप्टेक्स के बारे में क्या है? शायद हर अभ्यास में एक हल्का मंद मंद रोग होता है जो चार या आठ मिलीग्राम ट्राफ्लोन के बिना नहीं कर सकता है, जो शराब से उबरने वाला एक मर्दाना पदार्थ है जो दस या 25 मैलारिल के बिना कुरूप होता है, जो एक पुरानी अवसादग्रस्तता से पीड़ित होता है, जब तक स्टेलेज़िन का स्पर्श मिश्रण में नहीं डालता। यहां दीर्घकालिक जोखिम अधिक स्पष्ट हैं, हालांकि प्लेसबो और सक्रिय दवा के बीच का अंतर करना आसान नहीं है।

चिकित्सा विशेष की कला है; हालांकि कई अध्ययन आयोजित किए जाते हैं, हम अनिश्चितता के साथ प्रत्येक रोगी का सामना करते हैं। लेकिन निश्चित रूप से यह बहुत अधिक अनुसंधान समुदाय से हमारे कार्यालयों में आबादी के लिए कुछ संसाधनों को समर्पित करने के लिए नहीं कह रहा है। अमेरिकी मनश्चिकित्सीय संघ की एक चिकित्सक अनुसंधान नेटवर्क की स्थापना के साथ, यह प्रयास सामान्य फैशन में शुरू हो सकता है। फिर भी, दवा परीक्षणों का आयोजन किए जाने के तरीके में किसी भी बड़े बदलाव की संभावना के बारे में आशावादी होना कठिन है। इस बीच, यह स्वीकार करना महत्वपूर्ण है कि परामर्श कक्ष का एक ज्ञान है और कभी-कभी हस्तक्षेप करने के लिए हमारी अवमानना ​​को निलंबित करना है जो अकादमिक मानकों को उजागर करते हैं।

© पीटर डी। क्रेमर 1993, 2008