मैंने सिस्टम के कई उदाहरणों में भाग लिया है जिन्हें नौकरी पाने के लिए सावधानी से डिजाइन किया गया था, लेकिन कुछ वातावरण और संदर्भों पर विचार नहीं किया गया जिसमें सिस्टम को संचालित करना होगा। मैं सावधान विश्लेषण नहीं करने के लिए डिजाइनरों को दोष नहीं दे रहा हूं क्योंकि आप हर संभावित संदर्भ पर विचार नहीं कर सकते हैं। हालांकि, मैं डिजाइनरों को यह तय करने में दिक्कत कर रहा हूं कि वे चीजों को आसान बनाने के लिए कोनों को काट सकते हैं – ये कोनों थे जिन्हें काटा नहीं जाना चाहिए था। नतीजतन, डिजाइनरों ने सिस्टम ऑपरेटिंग लोगों पर बाधा लगा दी और क्या हो रहा था इसकी समझ को विकृत कर दिया।
पहला उदाहरण 200 9 में एयर फ्रांस 447 दुर्घटना है। हवाई जहाज ब्राजील में रियो डी जेनेरो से निकला, पेरिस की ओर बढ़ गया, जिसमें 228 यात्रियों और चालक दल के सदस्य थे। हम कभी भी निश्चित नहीं होंगे कि क्या गलत हुआ, लेकिन यहां मुझे सबसे व्यावहारिक खाता मिला है। चूंकि विमान बादलों के माध्यम से चढ़ रहा था, पिटोट ट्यूबों पर बने बर्फ क्रिस्टल, हवाई जहाज को अपनी गति निर्धारित करने से रोकते थे। नतीजतन, ऑटोपिलोट बंद कर दिया।
बुद्धिमान प्रौद्योगिकी में नवीनतम का उपयोग कर विमान एयरबस 330 था। निर्माताओं ने एयरक्राइवों का मानना था कि विमान को रोकना असंभव था। हवाई जहाज बहुत ही स्मार्ट था और पायलटों को असुरक्षित कार्यों में शामिल होने की इजाजत नहीं दी जाएगी, जिसके परिणामस्वरूप स्टॉल हो सकता है। और जब तक सेंसर काम कर रहे थे तब तक यह सच था।
हालांकि, autopilot disengaged के साथ, सभी दांव बंद थे। अब हवाई जहाज एक स्टॉल में प्रवेश कर सकता है। दुर्भाग्यवश, पायलट उड़ान स्पष्ट रूप से यह नहीं जानता था (या इसे कभी नहीं बताया गया था)। तो वह अनावश्यकता की झूठी भावना महसूस करते हुए, तेजी से चढ़ना जारी रखा। विमान वास्तव में इतनी तेजी से चढ़ रहा था, और इसकी एयरस्पेड इतनी कम हो गई थी कि यह स्टॉल करने के लिए एक प्रक्षेपण पर था।
कुछ बिंदु पर, पिटोट ट्यूबों में अनावश्यक प्रतीत होता है, भले ही ऑटोपिलोट वापस नहीं आया। अब हवाई जहाज को एयरस्पेड का एहसास हुआ, और पास-स्टॉल की स्थिति की पहचान की। नतीजतन, एक स्टाल चेतावनी पर आया। इस श्रवण चेतावनी ने पायलट उड़ान को भ्रमित कर दिया जिसने सोचा कि हवाई जहाज अस्थिर था। वह चढ़ाई जारी रखा।
और फिर स्टाल चेतावनी बंद हो गई !! यह क्यों बंद हो गया? एक अटकलें यह है कि एयरस्पेड बहुत धीमी थी। कोई भी जेटलाइनर इतनी धीरे-धीरे उड़ान भरने की उम्मीद नहीं करता था। एकमात्र समय गति इतनी धीमी होगी जब विमान जमीन पर टैक्सी कर रहा था। जब आप जमीन पर जमीन पर हैं तो आप स्टाल चेतावनी बंद नहीं करना चाहते हैं। इसलिए अटकलों की एक पंक्ति यह है कि डिजाइनरों ने न्यूनतम लगाया था – यदि गति कम से कम थी, तो स्टाल चेतावनियां बाधित होंगी। और एयर फ्रांस 447 के साथ यही हुआ। धीमी गति के चलते स्टाल चेतावनी बंद हो गई। पायलट उड़ान को राहत मिली होगी कि स्टाल चेतावनी बंद हो गई और इसे बहुत ही अशुभ संकेत के बजाय एक अच्छा संकेत के रूप में लिया गया।
फिर एक और अनुभवी पायलट केबिन में प्रवेश किया और महसूस किया कि उड़ान विन्यास बेहद खतरनाक था। ऐसा लगता है कि उन्होंने नियंत्रण संभाला है और उन्होंने नाक को गति बढ़ाने के लिए नीचे रखा है। नतीजतन – स्टाल चेतावनी वापस आ गई! ऐसा इसलिए हुआ क्योंकि एयरस्पेड न्यूनतम से अधिक बढ़ गया था। अब पायलट पूरी तरह से परेशान थे। नाक को नीचे रखकर (स्टाल की स्थिति से बचने के लिए) उन्हें सिस्टम द्वारा चिल्लाया जा रहा था, लेकिन चढ़ना जारी रखना बेतुका था। जैसे ही उन्होंने यह पता लगाने की कोशिश की कि क्या हो रहा था, हवाई जहाज बंद हो गया, और यह समुद्र में गिरा दिया गया। यह हवाई जहाज स्थित होने से कई साल पहले था और उड़ान डेटा रिकॉर्डर को पुनर्प्राप्त किया जा सकता था।
किसी ने कल्पना नहीं की थी कि एक जेटलाइनर धीरे-धीरे उड़ सकता है। नतीजतन, स्टॉल चेतावनी, पायलटों को खतरे को रोकने में मदद करने के उद्देश्य से, वास्तव में उन्हें मारने में मदद मिली।
दूसरा उदाहरण 200 9 की पुस्तक हॉर्स सैनिकों से आता है, 9/11 के हमलों के कुछ ही समय बाद अफगानिस्तान में अमेरिकी विशेष बल के बारे में। तालिबान से लड़ने वाले अफगान जनजातीय योद्धाओं के साथ जुड़ने के लिए सैनिकों को उजबेकिस्तान से स्थिति में उड़ाया जाना था। इस मिशन को करने में हेलीकॉप्टर पायलटों को कई समस्याएं आईं। एक इलाका था, जो 20,000 फीट तक बढ़ते पहाड़ थे। अमेरिकी पायलटों का इस्तेमाल 3,000 फीट पर उड़ने के लिए किया जाता था – उनके लिए 10,000 फीट अधिकतम की तरह महसूस करते थे, लेकिन अफगानिस्तान में, कुछ पहाड़ियों / पहाड़ों के लिए 10,000 फीट कम ऊंचाई थीं जिनके साथ उनका सामना करना पड़ा था। दूसरी समस्या यह थी कि सुरक्षा के उद्देश्यों के लिए रात में उड़ानें आयोजित की जानी थीं; पायलटों को वास्तव में लक्ष्य बनने के बजाय काला रंग (विमान के अंदर या बाहर कोई रोशनी नहीं) उड़ना पसंद था। एक तीसरी समस्या मौसम थी – कभी-कभी वे बादल परत के नीचे से गुजरने लगते थे जो मध्य हवा में घूमते हुए रेत और बर्फ के कुछ प्रकार के द्रव्यमान थे। चौथी समस्या यह थी कि उस ऊंचाई पर हवा की पतलीपन (जिसने हेलीकॉप्टर परिचालनों को मुश्किल बना दिया) के परिणामस्वरूप हाइपोक्सिया – ऑक्सीजन ऋण हुआ। हेलीकॉप्टर में ऑन-बोर्ड श्वास प्रणाली थी, ऑक्सीजन की बोतलों द्वारा खिलाए मास्क के साथ, लेकिन दुर्भाग्यवश उस प्रणाली में एक ब्रेक था। पहली उड़ान के दौरान लीड पायलट ने समस्या की खोज की क्योंकि उन्होंने अपने सह-पायलट और दूसरों को तर्कहीन तरीके से अभिनय किया। तो उसने खुद को छोड़कर बोर्ड पर सभी को हवा बंद कर दी। वह सुरक्षित रूप से उतरने में कामयाब रहे लेकिन हेलीकॉप्टर के जटिल लेआउट ने रखरखाव दल को रिसाव को ठीक करने से रोका ताकि वह चुनौती का हिस्सा बन सके।
इस निबंध के लिए, सबसे प्रासंगिक चुनौती धरती की झपकी उड़ रही थी, पहचान से बचने के लिए – कभी-कभी जमीन से 20 फीट, एक 160 मील प्रति घंटे की दूरी पर, कभी-कभी 12,000 फीट तक पहुंचने वाली ऊंचाई पर। रात को। सौभाग्य से, हेलीकॉप्टर के पास एक मल्टीमोड रडार (एमएमआर) था जो एक लुकहेड क्षमता प्रदान करता था जो दिखाता था कि क्या विमान किसी भी चट्टान से बाहर निकल सकता है जो उसके रास्ते में हो सकता है। एमएमआर ने पायलट को दिखाया कि अगर अगली पहाड़ी पर इसे बनाने के लिए पर्याप्त शक्ति, लिफ्ट और गति थी। एमएमआर के लिए भगवान का शुक्र है।
सिवाय इसके कि सिस्टम को 5,000 फीट से ऊपर बंद करने के लिए डिज़ाइन किया गया था! सिद्धांत यह था कि 5,000 से अधिक ऊंचाई पर यह स्पष्ट नौकायन होगा। तो इसे क्यों चलाना, बिजली निकालना क्यों? डिजाइनर उत्तरी अफगानिस्तान में झुकाव के बारे में सोच नहीं रहे थे।
चूंकि पायलट प्रत्येक रिज पर पारित हो जाते हैं, एमएमआर बीएडी डेटा के बारे में त्रुटि संदेशों के साथ चालू और बंद हो जाएगा। मामलों को और भी खराब बनाने के लिए, एमएमआर बंद होने के बाद इसे रीबूट करने में कुछ मिनट लग गए। उड़ान अंधे के बारे में बात करो।
इस प्रकार, हमारे पास कल्पना की विफलता का दूसरा उदाहरण है। एमएमआर सिस्टम 5,000 फीट से ऊपर क्यों चल रहा है? कोई कारण नहीं, अगर आप जॉर्जिया में एक एयरबेस से बाहर उड़ रहे हैं (अमेरिकी राज्य, देश नहीं)। यदि आप उजबेकिस्तान से उत्तरी अफगानिस्तान में रात में पार हो रहे हैं तो कई कारण हैं।
तीसरा उदाहरण, बहुत कम नाटकीय, मौसम पूर्वानुमान प्रणाली के लिए डिस्प्ले डिज़ाइनरों द्वारा डेटा को “चिकनी” करने और विभिन्न रीडिंग के सभी शोर के बजाय ट्रेंड लाइन दिखाने का प्रयास है। नौसिखिया भविष्यवाणियों ने इन चिकनी डिस्प्ले की सराहना की है जो उन्हें समग्र रुझानों को देखने में मदद करते हैं। हालांकि, अनुभवी मौसम पूर्वानुमानियों को चिकनाई से नापसंद करते हैं। वे सभी शोर, अशांति, परेशान परिस्थितियों को देखना चाहते हैं। यही वह जगह है जहां मौसम हो रहा है। अनुभवी भविष्यवाणियों को परेशान, शोर क्षेत्रों पर नजर रखने के बारे में पता है कि मौसम प्रणाली कैसे शुरू हो रही है।
ये तीन उदाहरण डिजाइन निर्णयों को चित्रित करते हैं जो आधिकारिक विनिर्देशों और आवश्यकताओं को पूरा करने में उचित लगते थे, जो निर्णय अब खेदजनक लगते हैं। जैसा ऊपर बताया गया है, मैं हर प्रकार की आकस्मिकता की पहचान करने की कोशिश करने के लिए वकालत नहीं करता हूं जिसका सामना किया जा सकता है। बहुत सारी जटिल जटिलताओं और प्रासंगिक जटिलताओं हैं। इसके बजाए, मुझे लगता है कि हमें निर्णय निर्माताओं की अप्रत्याशित और अनजान चुनौतियों के अनुकूल होने की क्षमताओं को कम करने के बारे में अधिक सतर्क होना चाहिए। इसका मतलब है कि हम धीमी वायुमार्गों के लिए चेतावनी संकेत बंद नहीं करते हैं – इसके बजाय, हम जमीन पर जमीन के दौरान परेशान चेतावनी को रोकने के लिए एक और तरीका खोजते हैं। इसका मतलब है कि हम कुछ नाममात्र “सुरक्षित” ऊंचाई से ऊपर आवश्यक रडार सिस्टम बंद नहीं करते हैं। इसका मतलब है कि हम डेटा की शोर की तरह एक महत्वपूर्ण क्यू को खत्म नहीं करते हैं क्योंकि यह बहुत गन्दा दिखता है। इसका मतलब है कि हम सिस्टम ऑपरेटरों, निर्णय निर्माताओं, अधिक क्षमताओं और स्पष्टता विकल्पों के बजाय स्पष्टता देने की कोशिश करते हैं। सामान्य परिचालन में नौकरी को आसान बनाना असामान्य स्थितियों के तहत असंभव बना सकता है।
