जैसा कि मेरे पिछले ब्लॉग में उल्लेख किया गया है, PTSD के लिए उपचार दिशानिर्देशों के पोस्टिंग के संबंध में एपीए में एक गंभीर बहस सामने आ रही है। दिशानिर्देश 2017 में पोस्ट किए गए थे, जिसने महत्वपूर्ण बहस की, जिससे दिशानिर्देशों की आलोचना करने वाली याचिका पोस्ट की गई, जिसके बाद उन्हें समर्थन देने के लिए याचिका दायर की गई। इस लेखन के अनुसार, दिशानिर्देशों की आलोचना करने वाली याचिका 47,000 से अधिक हस्ताक्षर हासिल कर चुकी है, जबकि उनके समर्थन में याचिका लगभग 2,500 है।
मैंने याचिका पर हस्ताक्षर नहीं करने का फैसला किया। मैंने दिशानिर्देशों की आलोचना करने वाली याचिका पर हस्ताक्षर नहीं किया क्योंकि मैं जिस तरह से तैयार हुआ था उससे असहमत था। मुझे इस मुद्दे को “काम करने वाले उपचार की रक्षा” के रूप में नहीं दिख रहा है; वास्तव में, याचिकाकर्ताओं को काम करने वाले विशिष्ट उपचारों के बारे में एक मुद्दे के रूप में तैयार करके पैनल के काम में सही खेल रहे हैं। अगर मैं इस आधार पर शुरू कर रहा था कि मैं उन उपचारों की पहचान करना चाहता हूं जो PTSD के लिए काम करते हैं, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की जांच करना एक बुरा तरीका नहीं है। जैसा कि हम देखेंगे, विशिष्ट उपचार के संदर्भ में इस मुद्दे को तैयार करना समस्या का हिस्सा है। मुझे याचिका में कुछ दावों को भी चरम मिला। उदाहरण के लिए, दूसरा बुलेट बिंदु बताता है कि अध्ययनों में सह-रोगी निदान वाले रोगियों को शामिल नहीं किया गया था, लेकिन यह एक असाधारण है। उपचार अध्ययनों में कई रोगियों ने चिंता या अवसाद के सह-निषेध निदान किए थे, और जटिल प्रस्तुतियां थीं। याचिका में यह भी कहा गया है कि दिशानिर्देश राज्य का उपयोग बीमा निर्णयों के मार्गदर्शन के लिए नहीं किया जाना चाहिए। फिर भी, दिशानिर्देशों में पहला अस्वीकरण ठीक है, जहां यह कहता है, “यह दिशानिर्देश आकांक्षी होने का इरादा है और अभ्यास के लिए आवश्यकता बनाने का इरादा नहीं है। यह मनोवैज्ञानिकों के लिए या अन्य स्वतंत्र रूप से लाइसेंस प्राप्त पेशेवरों के लिए लाइसेंस कानूनों में अभ्यास के दायरे को सीमित करने का इरादा नहीं है, न ही तीसरे पक्ष के भुगतानकर्ताओं द्वारा प्रतिपूर्ति के लिए कवरेज सीमित करें। “इस प्रकार, याचिका के कई पहलू हैं जिनसे मैं सहमत नहीं था।
इन चिंताओं के बावजूद, मैं उन लोगों के प्रति अधिक सहानुभूतिशील हूं जिन्होंने दिशानिर्देशों की याचिका दायर की है, मैं दिशानिर्देशों की तुलना में हूं। मेरी आलोचना में जाने से पहले, मैं कहूंगा कि मेरा मानना है कि दिशानिर्देशों को संभावित संसाधन माना जा सकता है। वे PTSD के लिए यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक परीक्षण (आरसीटी) पर शोध साहित्य की उचित समीक्षा प्रदान करते हैं। इस प्रकार, वे संभावित रूप से इस साहित्य को मजबूत करके और इस परिप्रेक्ष्य से जांच किए गए उपचारों को इंगित करके क्षेत्र को एक सेवा करते हैं। हालांकि, दिशानिर्देश केवल जानकारी की पेशकश के रूप में तैयार नहीं हैं। इसके बजाय वे अभ्यास को प्रभावित करने के इरादे से हैं, फिर भी वास्तव में इस बारे में कोई चर्चा नहीं थी कि वे अभ्यास को कैसे प्रभावित कर रहे थे, जिसका अर्थ है कि दिशानिर्देशों का क्या मतलब है इसके बारे में कई अनुत्तरित प्रश्न हैं।
दिशानिर्देशों के साथ मेरे पास मुख्य मुद्दा यह है कि वे जो भी मुझे गुमराह करने वाले फ्रेम के रूप में समझते हैं, उससे परिचालन कर रहे हैं। पहली फ्रेम त्रुटि यह है कि दिशानिर्देश मनो-सामाजिक उपचार की जैव-चिकित्सा अवधारणा का समर्थन करते हैं। इसका मतलब यह है कि वे मानते हैं कि, एक प्राथमिकता, मनोचिकित्सा के बारे में सोचने का सबसे अच्छा तरीका हस्तक्षेप को अलग करने के लिए अलग विकारों (इस मामले में PTSD) से मेल खाने की प्रक्रिया है। यह दवा के साथ उचित रूप से अच्छी तरह फिट बैठता है, लेकिन यह मानसिक स्वास्थ्य के लिए अच्छा नहीं है।
इसके बजाय, परिणामस्वरूप ब्रूस वाम्पोल्ड और अन्य ने आंदोलन पर जोर दिया, उपचार एक मनो-सामाजिक प्रक्रिया है। इसका मतलब है कि अभ्यास दिशानिर्देशों को पहले और सबसे महत्वपूर्ण उपचार की प्रक्रिया पर जोर देना चाहिए (दिशानिर्देश संक्षेप में इन विचारों में से कुछ को संदर्भित करते हैं, लेकिन वे कम हो जाते हैं)। उदाहरण के लिए, प्रमुख फ्रेम में रिश्ते की गुणवत्ता, साझा अवधारणा का विकास, चिकित्सा के कार्यों पर एक समझौता, और प्रगति और परिणामों की निगरानी शामिल है। जब यह अच्छी तरह से किया जाता है, अच्छे परिणाम का पालन करते हैं; जब यह खराब किया जाता है, तो गरीब परिणाम का पालन करते हैं। शोध से पता चलता है कि यह आमतौर पर सच होता है जब एक चिकित्सक इलाज के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण का उपयोग कर रहा है (जिसका अर्थ है सीबीटी, मानववादी अस्तित्व, मनोविज्ञानी, या पारिवारिक तंत्र दृष्टिकोण जैसे प्रमुख दृष्टिकोणों से उत्पन्न एक विश्वसनीय दृष्टिकोण), और यह प्रक्रिया अधिक है एक विशिष्ट विकार से मेल खाते एक विशिष्ट प्रकार के हस्तक्षेप से महत्वपूर्ण है।
दिशानिर्देशों के साथ मेरे पास दूसरा बड़ा मुद्दा यह है कि वे निष्कर्षों का व्याख्या कैसे किया जाना चाहिए इसके बारे में कोई मार्गदर्शन नहीं देते हैं। विशेष रूप से, क्या उन्हें व्याख्या किया जा सकता है कि ये उपचार अलग-अलग इकाइयों का प्रतिनिधित्व करते हैं जिन्हें अध्ययन के रूप में पालन करने की आवश्यकता है या क्या इसका अर्थ यह है कि एक चिकित्सक को निष्कर्षों से सामान्य सिद्धांतों को निकालना चाहिए और अभ्यास के संदर्भ में उनके द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए? यह एक बड़ा अंतर है, और दिशानिर्देशों से अस्पष्ट है। उदाहरण के लिए, अभ्यास दिशानिर्देश की सिफारिश पर विचार करें कि संज्ञानात्मक थेरेपी, संज्ञानात्मक व्यवहार चिकित्सा, और संज्ञानात्मक प्रसंस्करण चिकित्सा सभी “दृढ़ता से समर्थित थे।” क्या इन्हें अलग-अलग उपचार माना जाता है या वे समान हैं? इन “विशिष्ट” उपचारों में मिश्रण करने के लिए स्वीकार्य है? स्थिति स्पष्ट नहीं होती है जब हम इस तथ्य को जोड़ते हैं कि दिशानिर्देशों ने कहा है कि लंबे समय तक एक्सपोजर को भी दृढ़ता से समर्थन दिया गया था, और कथा एक्सपोजर और “संक्षिप्त पारिस्थितिक चिकित्सा” और ईएमडीआर कुछ हद तक समर्थित थे।
हम इस बारे में ठोस हो सकते हैं कि यह अस्पष्ट और काफी जटिल क्यों है। सबसे पहले, दिशानिर्देशों द्वारा उपयोग किए गए साक्ष्य आरसीटी से थे। आरसीटी का मूल्य चर के बीच एक अधिक सटीक कारण-प्रभाव संबंध को कम करना है। यह मान तभी संचालित होता है जब चर स्थिर और सामान्य हो। चिकित्सा अनुसंधान प्रयोगशाला के भीतर, शोधकर्ता विधि की आवश्यकताओं के अनुरूप हस्तक्षेप चर को बॉक्स करने का प्रयास करते हैं। लेकिन जैसा कि सभी जानते हैं, अभ्यास की वास्तविक दुनिया में, बॉक्स जारी किया गया है और चर हर जगह फैल गया है।
यह देखने के लिए कि इन उपचारों के अर्थ में कितना भिन्नता हो सकती है, मान लीजिए कि प्रौढ़ वर्ग के लिए मेरी एकीकृत मनोचिकित्सा ने निराश और चिंतित ग्राहक के साथ डॉ डोनाल्ड मेइचेनबाम के संज्ञानात्मक व्यवहार दृष्टिकोण को देखा और इसे उदास के साथ डॉ जूडी बेक के संज्ञानात्मक व्यवहार दृष्टिकोण की तुलना में तुलना की। ग्राहक। हमारी कक्षा सर्वसम्मति से इस बात पर सहमत हुई कि उनके ग्राहक के साथ डॉ। मेइचेनबाम का दृष्टिकोण शैली में बहुत करीब था और डॉ। लेस्ली ग्रीनबर्ग के भावना फोकस किए गए दृष्टिकोण के लिए जूडी बेक के सीबीटी दृष्टिकोण से था। दोनों डॉ। मेसीनबाम और ग्रीनबर्ग ने ग्राहक के प्रभाव को ट्रैक किया, बड़े पैमाने पर ग्राहक के नेतृत्व का पालन किया और फिर इसमें चले गए, और वे सहानुभूतिपूर्ण और प्रभावशाली रूप से संलग्न होने से चिंतित थे। इसके विपरीत, डॉ जे बेक ने सत्र को दृढ़ता से तैयार किया, क्लाइंट ने जो कुछ कहा, उससे पहले चले गए और दुर्भाग्यपूर्ण विचारों का विश्लेषण करने के विशिष्ट निर्धारित कार्य करने में सही हो गए। यदि डोनाल्ड मेकेनबाम का सीबीटी लेडी ग्रीनबर्ग के ईएफटी दृष्टिकोण के करीब है, तो यह जूडी बेक के सीबीटी दृष्टिकोण से है, इसका मतलब इन दृष्टिकोणों के बीच वास्तविक मतभेदों के बारे में क्या है? या इसे अलग-अलग रखने के लिए, क्योंकि जूडी का सीबीटी डॉन का सीबीटी नहीं था, जब हम कहते हैं कि सीबीटी अनुसंधान द्वारा समर्थित है (लेकिन ईएफटी नहीं है) तो इसका क्या अर्थ है? तथ्य यह है कि सीबीटी चिकित्सक और नाटकीय रूप से नाटकीय रूप से अलग दिख सकता है, दिशानिर्देशों को लागू करने की कोशिश कर रहे तर्कसंगत समन्वय के लिए विनाशकारी परिणाम हैं क्योंकि इसका मतलब है कि सीबीटी वास्तव में एक विशिष्ट, सामान्यीकृत इकाई नहीं है (कहें, 20 मिलीग्राम प्रोजाक, जो अनुमानतः संदर्भों में काफी संगत है)।
स्थिति केवल तब खराब हो जाती है जब हम इस तथ्य को जोड़ते हैं कि अलग-अलग उपचार एक साथ मिश्रित होते हैं। परिभाषा के अनुसार संक्षिप्त eclectic थेरेपी एक मिश्रण है और मुझे नहीं पता कि इसका मतलब किसी भी विशिष्ट अर्थ में क्या हो सकता है। या सीबीटी और सीटी के बीच संबंधों पर विचार करें। ए टी बेक का दृष्टिकोण सीटी होता था और अब सीबीटी कहा जाता है। तो अलग हस्तक्षेप का विचार बहुत संदिग्ध है।
और जब हम बारीकी से देखते हैं, तो हम देखते हैं कि इन हस्तक्षेप अनुसंधान कार्यक्रमों में वास्तव में क्या चल रहा है, यह अनिवार्य रूप से ब्रांड नामों का परीक्षण कर रहा है। इसके अच्छे विश्लेषण के लिए, वूलफ़ोल्क, द वैल्यू ऑफ साइकोथेरेपी: द टॉकिंग क्यूर इन द एज ऑफ़ क्लीनिकल साइंस देखें । जैसा कि मैंने अपनी पुस्तक, ए न्यू यूनिफाइड थ्योरी ऑफ साइकोलॉजी में उल्लेख किया है, आत्महत्या करने वालों के लिए सीटी आरसीटी चलाने वाले एटी बेक के साथ मेरा चार साल का अनुभव यह था कि परियोजना को मूल रूप से सीटी ब्रांड को बढ़ावा देने के लिए डिज़ाइन किया गया था ताकि वैज्ञानिक रूप से पता चल सके कि क्या काम करता है। जब इस तरह के मुद्दों पर विचार किया जाता है, तो विचार है कि वास्तविक हस्तक्षेप वास्तविक दुनिया में अलग-अलग इकाइयों के रूप में काम करते हैं, यह बेहद संदिग्ध है। और इसका मतलब है कि पूरे आरसीटी फ्रेम प्रयोगशाला से प्रयोग में अभ्यास के संदर्भ में संदिग्ध है।
दिशानिर्देशों का अर्थ क्या है (या इसका मतलब नहीं है) के लिए इस तरह के मुद्दों पर भारी प्रभाव पड़ता है। फिर, ठोस होने के लिए, और विचार करें कि वे मेरे लिए कैसे लागू होते हैं। मुझे नहीं पता कि दिशानिर्देशों के सुविधाजनक बिंदु से आघात के मेरे दृष्टिकोण का न्याय कैसे करें। एक विस्तृत मामले के लिए यहां देखें जो मनोचिकित्सा के लिए मेरे दृष्टिकोण को दिखाता है। आघात के विशेष मामले में, मैं अपने एकीकृत वैचारिक दृष्टिकोण से विभिन्न उपचार दृष्टिकोणों पर जोर देता हूं और विश्वास को सुरक्षित रखने, सुरक्षित अनुलग्नकों को पुनर्स्थापित करने, रक्षा की खोज और पुनर्गठन, एक्सपोजर के माध्यम से आघात की यादों को अवशोषित / desensitizing, और एक नज़र देखने के लिए अनुकूलन कथाओं को अनुकूली रूप से बदलने के लिए देखो। बचपन / सुरक्षा व्यवहार में कमी लाने के लिए, विशेष रूप से पदार्थ के उपयोग को शामिल करना। मैं अपने सलाहकार डॉ लॉरेंस कैलहुन के पोस्ट आघात संबंधी विकास साहित्य पर भी विचार करता हूं।
मुझे नहीं पता कि मेरा दृष्टिकोण या तो है: (ए) दिशानिर्देशों की सराहना की क्योंकि यह सर्वोत्तम सर्वोत्तम हस्तक्षेपों में कटौती करता है और विज्ञान के आधार पर महत्वपूर्ण साक्ष्य आधारित सिद्धांतों और प्रक्रियाओं का पालन करता है, या (बी) मैं पूरी तरह से दिशानिर्देशों का उल्लंघन करें क्योंकि मैं किसी विशिष्ट मैनुअल सूची के आधार पर अभ्यास नहीं कर रहा हूं। व्याख्या (ए) निम्नानुसार है यदि दिशानिर्देश वास्तव में अच्छे अभ्यास के सिद्धांतों को हाइलाइट करने के लिए हैं। व्याख्या (बी) निम्नानुसार है कि दिशानिर्देशों का उल्लेख सूचीबद्ध विशिष्ट उपचारों का दृढ़ समर्थन करने के लिए किया गया है, और इन्हें परीक्षण के रूप में अभ्यास करने के लिए सूचीबद्ध किया गया है। पैनल का मतलब था (बी) इस तथ्य से निहित है कि उसने केवल आरसीटी का इस्तेमाल किया और किसी भी अनुवाद निर्देश या फ्रेमिंग को निर्दिष्ट नहीं किया। लेकिन (बी) ऊपर वर्णित सभी कारणों के लिए एक पूरी तरह से अनावश्यक व्याख्या है।
तीसरी बड़ी समस्या यह है कि आरसीटी अनुसंधान मनोचिकित्सा में प्रतिमान युद्धों के साथ उलझ गया है। प्रतिमान युद्ध इस तथ्य को संदर्भित करते हैं कि सीबीटी लेंस से मनोचिकित्सा के अभ्यास को देखने वाले लोगों के बीच अनिवार्य रूप से एक संघर्ष है जो एक मनोविज्ञानी या मानववादी / अस्तित्वहीन लेंस बना देता है। पूरे कारणों (धारणाओं, प्रथाओं, तकनीकों, समय के फ्रेम, और महाद्वीपों सहित) के लिए, पूर्व आरसीटी चलाने के लिए अधिक अनुकूल है जो बाद में दृष्टिकोण करता है। इस प्रकार, हम मनोवैज्ञानिक दृष्टिकोण से बाल्किंग और अंतर्निहित समर्थन करने वाले सीबीटी दृष्टिकोण से उन लोगों को देखते हैं। लेकिन इस सीबीटी बनाम साइकोडायनामिक विभाजन क्षेत्र के अधिक व्यापक दृष्टिकोण से पागलपन है। इस प्रकार, दिशानिर्देशों का निर्माण अनिवार्य रूप से प्रतिमान जनजातियों के आधार पर क्षेत्र को विभाजित करता है, जिसके परिणामस्वरूप अनुपयोगी विभाजन होता है।
तो अब क्या किया जाना चाहिए? यद्यपि एक विस्तृत उत्तर इस ब्लॉग के दायरे से बाहर है, मैं इस टिप्पणी की पेशकश करूंगा कि हमें उन तत्वों के मूल विवरण से शुरू करना चाहिए जो अच्छे आउट पेशेंट, व्यक्तिगत मनोवैज्ञानिक थेरेपी का गठन करते हैं। उदाहरण के लिए इस तरह के तत्व क्या हो सकते हैं, यहां मेरा पेशेवर पहचान विवरण है जो मैं अभ्यास के लिए किए गए दृष्टिकोण का वर्णन करता हूं:
मैं एक मनोवैज्ञानिक डॉक्टर के रूप में अभ्यास करता हूं जो व्यापक रूप से मनोविज्ञान के विज्ञान में मनोवैज्ञानिक समायोजन को बढ़ावा देने के लिए चिकित्सा के संदर्भ में मानव मनोविज्ञान के विज्ञान में और विशेष रूप से व्यक्तित्व, मनोविज्ञान और मानव परिवर्तन प्रक्रियाओं में प्रशिक्षित किया जाता है और मनोवैज्ञानिक देखभाल की आवश्यकता वाले व्यक्तियों के लिए अधिक इष्टतम मनोवैज्ञानिक कार्य । ऐसा करने के लिए, मैं एक व्यापक मूल्यांकन में संलग्न हूं जो मनोवैज्ञानिक अनुकूलन के प्रमुख डोमेन (उदाहरण के लिए, आदतों और जीवन शैली, भावनाओं और भावनात्मक कार्यकलापों, संबंधों और पारस्परिक शैलियों, रक्षा और मुकाबला, और पहचान और विश्वदृश्य) की जांच करता है, जो उन डोमेन को जैविक, सीखने और विकास, और संबंधपरक और सामाजिक-सांस्कृतिक संदर्भ व्यक्ति के स्पष्ट केस फॉर्मूलेशन को चित्रित करने और इस तरह की समस्या को उपचार योजना की ओर ले जाते हैं। यह हस्तक्षेप क्लाइंट के सहयोग से विकसित किया गया है, जो उनके मूल्यों, कार्य करने का स्तर, वास्तविक तकनीकों के मेनू से परिवर्तन का चरण, जो समस्या की अवधारणा के आधार पर उपयुक्त हो सकता है। जागरूकता, स्वीकृति और सक्रिय परिवर्तन प्रयासों की प्रक्रिया के माध्यम से, मैं उचित लक्ष्यों को पूरा करने के लिए ग्राहक के साथ काम करता हूं, जो पूर्वानुमान के सापेक्ष सेट होते हैं, और इन लक्ष्यों की ओर प्रगति करते हैं और रिश्ते की गुणवत्ता की निगरानी की जाती है। यदि सफल हो, तो हम रखरखाव की ओर मुड़ते हैं और आखिरकार, उचित, समाप्ति पर।
यह दृष्टिकोण एकीकृत मनोचिकित्सा आंदोलन के नेताओं द्वारा साझा किया जाता है। यहां कुछ ब्लॉग दिए गए हैं जो इस परिप्रेक्ष्य को अधिक विस्तार से चित्रित करते हैं। इसके अलावा, हमें चिकित्सा और उन कोणों और तत्वों की प्रक्रिया को भी चित्रित करना चाहिए (उदाहरण के लिए, स्टीवन हेस और स्टीफन हॉफमैन की हाल की चर्चा यहां देखें)।
उसके बाद, विशिष्ट परिदृश्य और नैदानिक विचार मैप किए जाते हैं और उपचार के सिद्धांत स्पष्ट होते हैं । उदाहरण के लिए, यदि हम PTSD से निपटने के लिए आगे बढ़ते हैं, तो हम इसे मनोवैज्ञानिक प्रणाली के लिए एक दर्दनाक चोट के रूप में चिह्नित कर सकते हैं जिसे या तो कथा के स्तर और अर्थ बनाने (आत्म, दूसरों, दुनिया और भविष्य के बारे में विश्वास) या एकीकृत पर एकीकृत नहीं किया जा सकता है। प्राथमिक प्रक्रिया का स्तर, भावनात्मक रूप से लापरवाही यादें, इस तरह से संकट, सतर्कता, और दुर्भावनापूर्ण बचाव पैटर्न से जुड़ा हुआ है। अर्थ बनाने प्रणाली को संबोधित करने में संज्ञानात्मक / कथा / अस्तित्वपरक दृष्टिकोण शामिल हैं जो मैलाडैप्टिव औचित्य को बदलने के लिए मार्गों का पता लगाते हैं और अधिक सटीक, अनुकूली और विकास को बढ़ावा देते हैं। दर्दनाक एपिसोडिक यादों को संबोधित करने में नए सहयोगी सीखने के पैटर्न (यानी, desensitization और habituation और समस्याग्रस्त टालने के व्यवहार के माध्यम से काम करना) विकसित करना शामिल है। ध्यान दें, यह रेखा सीधे पैनल से निष्कर्षों के साथ होती है, संज्ञानात्मक भाग पूर्व होता है और लंबे समय तक एक्सपोजर व्यवहार भाग बाद वाला होता है।
संक्षेप में, उपचार दिशानिर्देश एक अच्छा विचार हो सकता है। हालांकि, PTSD से शुरू होता है और यह निष्कर्ष निकाला जाता है कि हस्तक्षेप के कुछ विशिष्ट रूपों का दृढ़ता से समर्थन किया जाता है, लेकिन यह निर्दिष्ट करने में असफल रहा कि इसका अर्थ गंभीर रूप से समस्याग्रस्त है और प्रकाश से अधिक गर्मी की ओर जाता है। इसके बजाए, हमें सामान्य सिद्धांतों और प्रक्रियाओं पर पहले ध्यान केंद्रित करके सामान्य रूप से प्रभावी मनोवैज्ञानिक चिकित्सा को चित्रित करने की आवश्यकता होती है, जो आम तौर पर प्रभावी परिणामों से जुड़े होते हैं, और फिर वहां से कुछ मुद्दों जैसे प्रासंगिक मुद्दों के लिए प्रासंगिक विचारों को चित्रित करने के लिए वहां से काम करते हैं।
