हाल ही में मैं मेडिकल निवासियों के साथ अस्पताल में घूम रहा था, जब डीवीटी का विषय, गहरी नस थ्रोबोसिस, उठी। उनके निचले अंगों में संचलन संबंधी समस्याओं वाले मरीजों में अक्सर बछड़ा दर्द की रिपोर्ट होती है, लेकिन क्या दर्द thrombotic है अस्पष्ट है। मेरे दिन में (और अब मैं कड़वाहट की आवाज लगा रहा हूं कि मैं तेज़ी से बढ़ रहा हूं), हम "होमन के संकेत" की खोज करते थे: आप मरीज के पैर समझेंगे और ऊपर की ओर फ्लेक्स करेंगे। यदि आंदोलन ने दर्द उत्पन्न किया है, तो इसे थक्का या एम्भुलस का संकेत दिया गया था। जब मैंने मारी के संबंध में होमान के हस्ताक्षर का उल्लेख किया था, तो हमने देखा था कि निवासियों में से एक ने हाल ही में एक नैदानिक अध्ययन- "साक्ष्य-आधारित चिकित्सा" या ईबीएम परीक्षण का हवाला दिया – यह कहा गया है कि होमान केवल 30% मामलों में अनुमान लगा रहा था। लेख ने निदान करने के लिए डॉपलर इमेजिंग की सिफारिश की, हालांकि उन्होंने यह नहीं बताया कि वास्तव में, जो वास्तव में DVT की मूक प्रकृति को इमेजिंग देनी चाहिए।
ईबीएम अध्ययन का संदर्भ इन दिनों वार्डों पर आम है। नई पीढ़ी इन नैदानिक प्रयोगों से तैयार की गई सर्वोत्तम चिकित्सा साक्ष्यों के बारे में है और जल्दी ही उन आँकड़ों के साथ मिलती है जो निदान या उपचार के तरीके को साबित करते हैं या उन्हें खारिज करते हैं। ईबीएम (और बहुत से लोग यह कह रहे हैं) के बारे में बहुत कुछ कहना है, लेकिन अभी के लिए, मैं अपनी शुरुआत करूँगा। मैंने उनसे होमान के बारे में क्या कहा: "कम से कम यह मुफ़्त है।"
यह मजाक था, लेकिन न केवल एक मजाक था महंगे अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के लिए जाने का निर्णय रोगियों के लिए हमारे दृष्टिकोण में एक प्रमुख बदलाव का एक उदाहरण है: एक परीक्षा का आदेश! एक प्रक्रिया करो! इन आवेगों को कभी-कभी हमेशा सटीक जवाब नहीं देते हैं, लेकिन वे बहुत बढ़िया खर्च भी करते हैं। मेरे पुराने जमाने के दृष्टिकोण में गैर-इनवेसिव, किफायती, और, पिछले लेकिन कम से कम, दोस्ताना नहीं होने का फायदा है।
होमैन का संकेत केवल शारीरिक परीक्षण से जुड़ी कई परंपरागत तकनीकों में से एक है समय-सम्मानित एजेंडा- स्पर्श (स्पर्श), टपकाना (नल), ऑसकल्ट (सुनो), निरीक्षण (देखो) – एक कान पर (कान-ऑन, आंखों की) निदान के लिए दृष्टिकोण, संवेदी इनपुट और नैदानिक पर निर्भर विशेषज्ञता। अब चिकित्सक अपनी जेबों में प्रकाश, पीडीए (पीडीए) यात्रा करते हैं, लेकिन अतीत की मेडिकल थैली, जिसमें रिफ्लेक्स हथौड़ा, ओटोस्स्कोप और स्टेथोस्कोप शामिल हैं, शारीरिक परीक्षा की शारीरिकता का भारी प्रमाण है। और जैसा पुरानी कहावत कहते हैं, "स्टेथोस्कोप का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा कानों के बीच होता है।" हमारा मन शारीरिक जानकारी और नैदानिक उदाहरणों से भरा था; हमने एक बड़बड़ाहट या दाने के 'क्यों' की खोज की, और जब हम रोगियों की जांच करते हैं, तो कई अन्य लोगों को संबंधित निष्कर्षों के साथ देखने का अनुभव करने के लिए क्लासिक लक्षणों की तलाश करते हैं। लेकिन वर्तमान फसल के किसी भी प्रशिक्षु से पूछिए जो बेहतर है, एक मन या कंप्यूटर, एक किस्सा या एल्गोरिदम, और वे आपको बताएंगे कि यह ना-ब्रेनर है
मैं एक और अवसर के लिए छोड़ दूँगा कि ईबीएम के अध्ययन और साक्ष्य के सांख्यिकीय विश्लेषण हमेशा विश्वसनीय होते हैं क्योंकि वे होने की बात करते हैं अभी के लिए, मैं यह बताऊंगा कि हम क्या खो रहे हैं क्योंकि हम अधिक संख्यात्मक प्रकार के प्रमाण और निदान और उपचार के अधिक तकनीकी रूपों की ओर बढ़ते हैं। शारीरिक परीक्षा लगभग अप्रचलित हो रही है पीसीपी इन दिनों के लिए एक समर्थक फॉर्मा रूटीन, दिल को सुनना, आँखें, कान और गले की जांच करने की संभावना है, लेकिन किसी गंभीर नैदानिक इरादे से नहीं। किसी भी चीज का पहला संकेत भी बेहोश और असामान्य है, जो कि, आप महंगी कुछ के लिए विशेषज्ञ के पास जाते हैं परीक्षण और प्रक्रियाओं के लिए त्वरित शटल के अलावा- ओवरडाइग्नोसिस सिंड्रोम जिसे हाल ही में लिखा गया है (देखें, उदाहरण के लिए, एच। गिल्बर्ट वेल्च के ओवरडिग्निज्ड) – कार्यालय की यात्रा की पूरी प्रकृति बदतर के लिए बदल गई है। रोगी के शरीर की गंभीरता और रोगी के शरीर के सम्मान को छूने के बजाय, चिकित्सक ज्यादातर समय कंप्यूटर में घूरता हो सकता है, जैसे कोलेस्ट्रॉल, क्रिएटिनिन, और सफेद सेल की गणना जैसे लैब मूल्यों का मूल्यांकन, और रक्तचाप की जांच और ब्लड शुगर। उसके सामने रहने वाले व्यक्ति का नजारा एक नज़र है।
एक मामला: लेस्ली, जिसे मैंने गुर्दा की पथरी के लिए इलाज किया था, फ्लोरिडा में एक सेवानिवृत्ति समुदाय में चले गए जहां उनके पास एक नया पीसीपी है जो उसके पुराने जमाने से एक अलग है। नया एक ईबीएम लड़का है जो सभी तरह से है। वह अपने लिए इंसुलिन नहीं लिखेंगे, अगर वह अपने कोलेस्ट्रॉल को नियंत्रित करने के लिए उसके स्टेटिन नहीं लेती है, तो उस तरह का आदमी। (और हम स्टैटिन्स के बारे में भी बिल्कुल नहीं जानते हैं।) लेकिन लेस्ली सबसे ज्यादा नफरत करता है कि वह कभी उसे छू नहीं पाती है उसने उससे कहा कि उसके पुराने डॉक्टर अपने पैरों में दालों के लिए महसूस करने के लिए इस्तेमाल किया, उसकी मधुमेह से संबंधित संचार संबंधी समस्याओं की जांच करने के लिए; इस नए एक ने कहा, "अपने podiatrist देखें।" वह वास्तव में केवल संख्या में दिलचस्पी है निकायों, इतना नहीं
एक तरह से, हम इसे ठीक से पीछे पीछे हो रहे हैं कुछ समय पहले एक इंटर्न ने मुझसे कहा, एक मरीज के दिल को सुनने के बाद, "क्या यह आश्चर्यजनक नहीं है कि आप स्टेथोस्कोप के माध्यम से सुन सकते हैं जो आप एक गूंज पर देखते हैं!" वह सोच रहा था कि इकोकार्डियोग्राम, फैंसी और महंगा मरीज की छाती पर स्टेथोस्कोप की बजाय चाबी। मेरे दिन में, हम स्टेथोस्कोप की डिस्क पर मस्तिष्क की त्वचा के खिलाफ डालने से पहले इसे गर्म करने के लिए सांस लेते थे। हो सकता है कि यह मेरे प्रशिक्षण का असर है, लेकिन मैं भौतिक परीक्षा के बारे में सोचता हूं, न कि सिर्फ नैदानिक अवसर के रूप में, लेकिन रिश्ते बनाने के अवसर। दूसरे दिन मैंने एक आदमी को देखा जो अपने गुर्दा समारोह के मूल्यांकन के लिए आया था। वह अपनी कमीज को नहीं लेना पसंद करता था, इसलिए मैंने अपने कपड़े उसके दिल से सुना। वह उन राल्फ लॉरेन पोलोस में से एक पहने हुए थे और जब मैंने किया गया था मैंने पूछा कि क्या यह एक पोलो टट्टू है जो मोर्चे पर कशीदाकारी है। उन्होंने कहा, हां, यह था, और मैंने कहा, "ठीक है, कोई आश्चर्य नहीं है कि मैं एक घूमता सुना।" (एक सरपट एक प्रकार का असामान्य दिल की आवाज है।) हम इस पर हँसते थे, जिससे उसे आसानी से लगा और उसे बात करने में मदद मिली अपने असफल रहने वाले गुर्दे से संबंधित मुश्किल मुद्दों के बारे में
हमारे यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक परीक्षणों और हमारे आधुनिक फार्माकोपिया के बावजूद, हम दवा में सब कुछ के बारे में नहीं जानते हैं जिन चीजों में हम नहीं जानते, उनमें से एक है संबंध, आशावाद, करुणा, और पुराने बीमारी के दौरान स्पर्श का प्रभाव। हाथों पर प्राचीन बिछाने से अधिक महत्व हो सकता है, जैसे कि हम अपने शरीर और उनकी बीमारियों का अनुभव करते हैं।
तो, यहां होमर के हस्ताक्षर के लिए है कम से कम यह मुफ़्त है
